Créé le 6 avril 2007 · En vigueur depuis le 1 janvier 2021
I.-Les prestations servies au titre du régime complémentaire se rapportent aux frais suivants, pour la partie laissée à la charge du bénéficiaire en application de la législation du régime général de la sécurité sociale :
1° Médecine générale et spéciale ;
2° Soins, prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale ;
3° Accouchement et maternité ;
4° Pharmacie et appareils ;
5° Analyses et examens de laboratoire ;
6° Hospitalisation et traitement dans les établissements de soins ;
7° Transports ;
8° Intervention chirurgicale.
Ces prestations ne peuvent comprendre :
a) La prise en charge de la majoration de participation fixée en application des dispositions des articles L. 161-36-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
b) Les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application des dispositions du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
II.-Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont dues au titre des prestations faisant l'objet d'une prise en charge par le régime général de la sécurité sociale. Elles sont servies dans la limite du montant des frais effectivement engagés par le bénéficiaire ou, si elle est inférieure, dans la limite suivante incluant la prise en charge par le régime général de la sécurité sociale :
1° 100 % du tarif de responsabilité du régime général de la sécurité sociale dans le cas où le bénéficiaire aurait eu la possibilité de recevoir les soins ou le traitement dans un établissement ayant passé convention avec la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;
2° 120 % du même tarif pour l'ensemble des actes, produits ou prestations remboursables autres que ceux visés au 1° et aux 3° à 12° du présent II ;
3° 100 % du même tarif pour les frais d'hospitalisation ;
3° bis 200 % du même tarif pour les dépassements d'honoraires facturés lors d'un séjour hospitalier ;
4° 150 % du même tarif pour les dispositifs médicaux et prestations associés pour le traitement de l'insuffisance respiratoire ;
5° 150 % du même tarif pour les appareillages générateurs d'aérosol ;
6° 150 % du même tarif pour les matériels, prothèses et traitements divers suivants :
a) Dispositifs médicaux de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés ;
b) Aliments destinés à des fins médicales spéciales ;
c) Aliments diététiques sans gluten ;
d) Abrogé ;
7° 200 % du même tarif pour les frais d'hébergement lors d'une cure thermale ;
8° 250 % du même tarif pour les :
a) Véhicules pour personnes handicapées physiques (fauteuils roulants, véhicules divers) ;
b) Prothèses oculaires et faciales ;
c) Postiches ;
d) Orthèses (bandages herniaires, orthèses plantaires, coques talonnières, orthèses élastiques de contention des membres, ceintures médico-chirurgicales et corsets orthopédiques en tissu armé, colliers cervicaux, appareils divers de correction orthopédique, chaussures thérapeutiques de série, appareil de marché monté sur chaussures de série non thérapeutiques, vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés) ;
e) Canules trachéales ;
f) Prothèses externes non orthopédiques (prothèses de sein, aérateurs transtympaniques, prothèses vocales, prothèses respiratoires pour trachéotomie) ;
9° 495 % du même tarif pour les actes et frais relevant de la nomenclature des prothèses dentaires, et pour ceux définis par l'arrêté pris en application du 5° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale et 360 % pour les actes et frais relevant de la nomenclature d'orthopédie dento-faciale ;
10° a) 100 % des prix limites de vente au public pour les appareils électroniques de surdité appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l'article L. 165-1 du même code ;
b) 1 700 euros par aide auditive pour les appareils appartenant à une classe autre que celle à prise en charge renforcée.
La prise en charge de ces prestations s'applique par période de quatre ans dans les conditions précisées par la liste prévue à l'article L. 165-1 précité ;
11° a) 100 % des prix limites de vente au public pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l'article L. 165-1 précité ;
Pour les verres et les montures n'appartenant pas à une classe à prise en charge renforcée, les prestations servies aux bénéficiaires âgés de dix-huit ans et plus sont plafonnées à un forfait fixé à 35 euros par monture, et à 50 euros, 124 euros et 185 euros par verre appartenant aux équipements respectivement mentionnés aux a, c et f du 3° de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale. Pour les bénéficiaires âgés de moins de dix-huit ans, ces forfaits sont respectivement fixés à 77 euros, 43 euros, 103 euros et 197 euros.
La prise en charge de ces prestations s'applique par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du même code, notamment pour les enfants de moins de seize ans et en cas d'évolution de la vue ;
b) 705 % du tarif de responsabilité du régime général de sécurité sociale pour les lentilles de contact admises au remboursement au titre de ce régime.
III.-Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont également dues au titre des spécialités pharmaceutiques admises au remboursement au titre du régime général de la sécurité sociale dans les limites suivantes :
1° Pour les spécialités qui sont soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité, dans la limite du montant du médicament générique substituable le plus élevé du même groupe de spécialités, sauf si l'ordonnance médicale prescrivant la spécialité porte la mention non substituable ;
2° Pour les spécialités autres que celles mentionnées au 1° du présent III et qui ont été prescrites par ordonnance médicale, dans la limite de la différence entre les frais effectivement engagés par le bénéficiaire et le montant remboursé au titre du régime général.
IV.-Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont également dues pour les lentilles non admises au remboursement au titre du régime général. Ces prestations ne peuvent dépasser les frais effectivement engagés par le bénéficiaire, et se limitent à un forfait de 151,20 euros par an pour un bénéficiaire âgé de moins de dix-huit ans et un forfait de 92,30 euros par an pour un bénéficiaire âgé de dix-huit ans et plus.
V.-Le refus de se soumettre aux visites et contrôles demandés par les médecins conseils du régime spécial ou de l'assurance maladie peut entraîner, sur décision du conseil d'administration de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, la cessation complète ou partielle du versement des prestations fixées au présent article.