ANNEXE
FORMULAIRE DE DÉPÔT DES CANDIDATURES DES ORGANISATIONS SYNDICALES ET DES ASSOCIATIONS POUR L'ORGANISATION DU SCRUTIN DESTINÉ À MESURER L'AUDIENCE DES ORGANISATIONS DE TRAVAILLEURS RECOURANT POUR LEUR ACTIVITÉ AUX PLATEFORMES

| AUTORITÉ DES RELATIONS SOCIALES DES PLATEFORMES D'EMPLOI | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Articles L. 7343-1 à L. 7343-20 et R. 7343-1 à R. 7343-60 du code du travail| | Mesure de l'audience des organisations syndicales et des associations auprès des travailleurs des plateformes | | Scrutin à tour unique du 22 mai 2024 au 30 mai 2024 | | DÉCLARATION DE CANDIDATURE |

1. Désignation et identité de l'organisation

| Nom de l'organisation syndicale ou de l'association - intitulé long : | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------| | SIGLE - intitulé court (seuls les 50 premiers caractères seront visibles sur le site de vote) : | | LOGO (carré de 200 pixels de côté au format PNG ou JPEG sur fond blanc, jusqu'à 500 Ko) : | |Rattachement à une organisation syndicale interprofessionnelle ? □ Non □ Oui
Si oui, laquelle :| | Courriel : | | Téléphone : |

2. Identité du mandataire de l'organisation

| Civilité : | |:-----------------------------------------------------------------------------------| | Nom d'usage : | | Nom de naissance (si différent) : | | Prénom(s) : | |Date de naissance _ _/_ _ /_ _ _ _ Lieu de naissance (pays si hors France) :| | Adresse du domicile | | N°, type et nom de voie : | | Code postal/Commune : | | Complément d'adresse : | | Courriel : | | Téléphone fixe : | | Téléphone portable : |

3. Périmètre de la candidature

Cocher le (ou les) secteur(s) d'activité concerné(s) :
□ Activités de conduite d'une voiture de transport avec chauffeur.
□ Activités de livraison de marchandises au moyen d'un véhicule à deux ou trois roues motorisé ou non.
J'atteste sur l'honneur :

- l'exactitude des données renseignées ;
- remplir les conditions prévues à l'article L. 7343-6 du code du travail.

A , Le
Signature du mandataire :

| Pièces à joindre obligatoirement conformément au R. 7343-24 du code du travail | |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1° Une copie des statuts de l'organisation syndicale ou de l'association ayant donné mandat | | 2° Une copie du récépissé de dépôt de ces statuts | | 3° Les éléments et documents permettant de justifier de l'indépendance et de la transparence financière de l'organisation | | 4° Une copie d'un titre d'identité du mandataire | |5° Une copie de la décision de l'organisation candidate mandante donnant pouvoir au mandataire d'effectuer les démarches nécessaires à la déclaration de candidature ou une copie des dispositions statutaires fondant ce mandat|

| CADRE RÉSERVÉ A L'ARPE | |:--------------------------------------------------------------------------------------------| | Date de reçu d'enregistrement (de l'ARPE) : | | Candidature recevable : | |- Activités de conduite d'une voiture de transport avec chauffeur : □ oui □ non □ sans objet| | - Activités de livraison de marchandises : □ oui □ non □ sans objet | | Date : | | Signature |