Dispense d'avance des frais

La possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins. La présente convention ouvre donc cette possibilité au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant et qui sont donc possibles indépendamment de la convention (Complémentaire Santé Solidaire, Aide Médicale d'Etat, Maternité, affections de longue durée, risques professionnels, détention).
L'entreprise en audioprothèse peut pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit sans autre condition ayant trait à la catégorie du bénéficiaire ou à un seuil minimal de facturation.
Lorsqu'elle applique la procédure de dispense d'avance des frais sur la part prise en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire, l'entreprise en audioprothèse vérifie l'ouverture du droit aux prestations de l'assuré ou de ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ». A titre exceptionnel, pour les seuls assurés qui n'ont pas la possibilité de présenter leur carte Vitale, l'entreprise en audioprothèse vérifie les droits sur la base de l'attestation de droit sur support papier.
L'appréciation de la justification de l'ouverture des droits s'effectue à la date de délivrance des produits de santé. La date de délivrance est la date à laquelle l'entreprise en audioprothèse remet l'aide auditive à l'assuré et est en situation de la facturer, à l'issue des séances d'évaluation et d'adaptation qui constituent la période d'adaptation probatoire.
L'organisme de prise en charge règle alors directement à l'entreprise en audioprothèse les sommes correspondant au remboursement dû par l'assurance maladie obligatoire au regard des tarifs de responsabilité en vigueur. L'entreprise en audioprothèse se substituant donc à l'assuré pour l'obtention du paiement dû par la caisse, elle dispose des mêmes droits que l'assuré vis à vis de ladite caisse.

Modalités de facturation des aides auditives

Chaque fois que l'entreprise en audioprothèse délivre un appareil auditif remboursable, que ce soit au titre de la classe I ou de la classe II de la nomenclature de la LPP, ou tout autre dispositif médical inscrit à la LPP, elle établit une feuille de soins conforme au modèle arrêté par la réglementation en vigueur qu'elle transmet à la caisse d'assurance maladie obligatoire de l'assuré.
Un exemplaire de la prescription médicale est joint à la feuille de soins en tant que pièce justificative de la facturation, lors de la transmission à la caisse.

Prise en charge des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire

Paragraphe 1
Engagements ayant trait à la complémentaire santé solidaire

Les parties signataires soulignent la nécessité de garantir, conformément aux dispositions législatives en vigueur, le respect par les entreprises en audioprothèse de l'obligation de proposer aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire des aides auditives relevant de ce champ, tel qu'il est défini par des arrêtés interministériels, aux prix limites de vente déterminés par ces arrêtés.
Dans ce but, pour tous les produits correspondant à ce champ et faisant l'objet de son activité courante, l'entreprise en audioprothèse informe les bénéficiaires de leur droit à obtenir des aides auditives à des prix n'excédant pas les prix limites de vente et les exonérant de toute participation financière.
Et l'audioprothésiste :

- propose en première intention un choix d'aides auditives qu'il est en mesure de leur délivrer aux prix limites de vente arrêtés ;
- dispense tout conseil et toute information permettant aux bénéficiaires de déterminer leur choix en assurant pour tous les appareils, de classe I comme de classe II, les garanties de qualité, de solidité et d'esthétiques habituelle dans le secteur des aides auditives.

Tout refus par l'entreprise en audioprothèse de délivrer à un ressortissant de la complémentaire santé solidaire un appareillage prescrit répondant à son besoin de correction auditive est assimilable à un refus de vente en vertu de l'article L.122-1 du code de la consommation.
La prise en charge des ressortissants de la complémentaire santé solidaire par l'audioprothésiste, notamment dans sa mission de conseil, ne diffère en aucun point de celle qu'il offre aux autres assurés.
L'éventuel déconventionnement de l'entreprise en audioprothèse dans le cadre de la procédure de l'article 53 de la convention n'a pas d'effet sur la dispense d'avance des frais garantie aux assurés bénéficiant de la complémentaire santé solidaire.

Paragraphe 2
Facturation des aides auditives délivrées aux bénéficaires de la CSS

Par principe, quand l'entreprise en audioprothèse délivre aux bénéficiaires de la CSS des aides auditives à un montant inférieur ou égal au prix maximum fixé par la réglementation, elle les facture sur la base des codes de la classe II de la nomenclature de la LPP, dans tous les cas, quelle que soit la classe dont ces aides auditives relèvent du fait de leurs spécifications techniques et des options qu'elles offrent.
Dans l'hypothèse où un bénéficiaire de la CSS a des exigences particulières et refuse l'aide auditive que le professionnel audioprothésiste lui propose à un montant inférieur ou égal au prix maximum fixé par la réglementation et choisit une aide auditive vendue à un prix supérieur, il conserve le bénéfice de la prise en charge de l'assurance maladie obligatoire au prix maximum fixé par la réglementation, propre à la CSS. Dans ce cas, le devis fait apparaitre les éventuels dépassements de tarifs restant à la charge du bénéficiaire. Celui-ci s'acquitte auprès de l'entreprise en audioprothèse du reste à charge correspondant à la différence entre ce montant et le prix de l'appareil auditif.

Prise en charge des bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat (AME)

Les aides auditives de classe I ou de classe II délivrées aux bénéficiaires de l'AME sont prises en charge à 100% du tarif de responsabilité de la LPP et en tiers payant. Le différentiel entre le tarif de responsabilité et le prix de vente fait l'objet d'un paiement direct du bénéficiaire à l'entreprise en audioprothèse.
Lorsqu'elle sert un bénéficiaire de l'AME, l'entreprise en audioprothèse se conforme à la totalité des obligations réglementaires et des engagements conventionnels présidant à la prise en charge des assurés sociaux ; notamment la remise du devis et le respect des prix limites de vente de la classe I.

Motivation des refus de prise en charge

Dans tous les cas, les organismes d'assurance maladie obligatoire sont dans l'obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise en charge des aides auditives et accessoires qui sont délivrés à des assurés par l'entreprise en audioprothèse et qui leur sont facturés. Ils précisent à cette occasion les voies et les délais de recours qui sont offerts à l'entreprise en audioprothèse.