En prévoyant la possibilité de distinguer dans la nomenclature de la LPP des classes de produits bénéficiant d'une prise en charge renforcée, le législateur (article L. 165-1alinéas 2 et 4 du code de la sécurité sociale) a souhaité améliorer l'accès à des aides auditives performantes par une optimisation de la prise en charge coordonnée de l'assurance maladie obligatoire et des organismes complémentaires d'assurance maladie.
La nomenclature des aides auditives, au chapitre 3 du titre II de la LPP, en vigueur depuis le 1er janvier 2019, comporte ainsi une classe I correspondant à des aides auditives référencées par les pouvoirs publics afin de garantir un niveau de performance adapté aux besoins des assurés et entièrement prises en charge à compter du 1er janvier 2021 par la fixation de prix limites de vente et la double couverture assurantielle des régimes obligatoires et des organismes complémentaires.

Respect des prix limites de vente

Les aides auditives répondant aux spécifications techniques de la classe I de la nomenclature de la LPP ne peuvent être délivrées qu'à un prix inférieur ou égal au prix limite de vente. Tout dépassement de ce prix est illégal et entraîne une action de l'assurance maladie obligatoire à l'encontre de l'entreprise en audioprothèse, conformément à l'article L. 165-3-1 du code de la sécurité sociale.
Les organismes de l'assurance maladie obligatoire effectuent un contrôle exhaustif mensuel du respect des prix limites de vente après paiement des feuilles de soins. Lorsque le non-respect du prix limite de vente est constaté dans la facturation par l'entreprise en audioprothèse de l'un des produits ou prestations inscrits à la LPP, l'organisme lui notifie les faits reprochés. L'entreprise en audioprothèse dispose alors de 30 jours pour adresser ses observations à l'organisme. Une copie est parallèlement envoyée à l'assuré concerné qui a également la possibilité de faire part de ses observations à l'organisme dans un même délai.
Dans le cas où l'entreprise en audioprothèse n'est pas en mesure de justifier d'une erreur de facturation l'exonérant de sa responsabilité (erreur de saisie du code ou du prix, erreur effective mais rectifiée par remboursement de l'assuré après envoi de la feuille de soins…), l'organisme :

- restitue d'abord à l'assuré la différence entre le prix limite de vente et le prix qu'il a acquitté,
- met en demeure l'entreprise en audioprothèse de lui reverser le trop-perçu.

En cas de non-exécution de la mise en demeure, l'organisme peut prononcer à l'encontre de l'entreprise en audioprothèse une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Lorsque les faits sont graves ou répétés, une suspension du conventionnement pour une durée maximale de deux ans peut être prononcée par l'organisme de rattachement de l'entreprise en audioprothèse sur saisine de l'organisme ayant repéré l'anomalie. Ce déconventionnement étant prévu par le législateur, la procédure de mise en cause conventionnelle organisée par les articles 52 et 53 de la présente convention n'a pas à être actionnée.
Toute décision de suspension du conventionnement ou de déconventionnement d'une entreprise en audioprothèse est notifiée aux instances conventionnelles et à l'UNOCAM.

Taux de couverture du panier 100 % santé

Souscrivant à la double ambition sociale et sanitaire du dispositif 100% santé qui vise à réduire le renoncement aux soins pour des raisons financières, les parties signataires suivent le taux global de couverture de l'offre 100 % santé défini comme le taux d'aides auditives relevant de la classe I parmi l'ensemble des aides auditives prises en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Ce taux global de couverture constaté est annuellement analysé au sein de la Commission paritaire nationale instaurée par l'article 47. Les membres de la commission ont la possibilité de proposer des actions incitatives favorisant le développement de l'accès aux soins, notamment par l'offre 100 % santé.