Les partenaires conventionnels soulignent l'importance du dialogue pour améliorer et simplifier les échanges d'informations entre les professionnels de santé, l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires d'assurance maladie, dans le respect de chacune des parties. Les services mis en place apportent une contribution à l'efficience du système de santé et à la qualité du service rendu aux assurés.

Principe de la facturation en SESAM-Vitale

La facturation à l'assurance maladie obligatoire s'effectue par feuille de soins électronique (FSE), dans les conditions prévues par les textes et les dispositions de la présente convention, ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale et en utilisant une solution agréée par le Centre national de Dépôt et d'Agrément de l'assurance maladie (CNDA) ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
Le dispositif SESAM-Vitale n'intègre la catégorie des entreprises en audioprothèse qu'à partir du socle fonctionnel 1.40 addendum 6. Son bon fonctionnement est garanti par l'utilisation de lecteurs de cartes homologués de dernière génération.

Exigence d'adaptation des équipements informatiques

Paragraphe 1
Adaptation de l'équipement informatique des entreprises en audioprothèse

L'entreprise en audioprothèse met en œuvre les moyens permettant d'organiser les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation ou par des changements techniques ; notamment en procédant aux évolutions matérielles et techniques favorisant le strict respect de la dernière version du système SESAM-Vitale diffusé par le GIE SESAM-Vitale.
Les parties examinent en Commission paritaire nationale les évolutions du cahier des charges du système SESAM-Vitale qui leur paraissent nécessaires dans leur pratique de facturation courante et motivent des demandes à adresser au GIE SESAM-Vitale.

Paragraphe 2
Adaptation de l'équipement informatique des caisses

Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique (frontaux, systèmes informationnels, conseillers informatiques, etc.) permettant d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.

Paragraphe 3
Conseillers informatiques des caisses

Chaque caisse dispose de conseillers informatique service (CIS) chargés d'accompagner les entreprises en audioprothèse dans leur informatisation et dans l'utilisation des différents services proposés par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre de la dématérialisation des échanges.
Les CIS sont à la disposition des entreprises en audioprothèse et des organismes concentrateurs techniques (OCT) qu'elles ont mandatés pour les aider au moment de la mise en place de l'informatisation du local et ensuite pour leur apporter tous les conseils souhaités notamment sur l'utilisation des outils de facturation et des téléservices intégrés ou non à leurs logiciels métiers. Ils apportent également une information privilégiée sur l'ensemble des téléservices proposés par l'assurance maladie obligatoire.
A ce titre, ils sont amenés à contacter ou rencontrer les entreprises en audioprothèse à leur demande ou de manière pro active sur plusieurs versants :

- assistance technique dans les situations où l'éditeur de l'entreprise en audioprothèse n'est pas en mesure de lui apporter les solutions nécessaires (démarrages d'utilisation des téléservices, résolution d'incidents),
- conseil et accompagnement (suivi attentionné dans le cadre de la facturation, préconisations pour une utilisation optimale des téléservices).

Moyens à mettre en œuvre

L'entreprise en audioprothèse s'assure, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données.

Paragraphe 1
Equipement informatique

L'entreprise en audioprothèse est libre du choix de l'équipement informatique grâce auquel elle établit et télétransmet les FSE, sous réserve que son logiciel soit agréé par le CNDA et qu'il dispose d'un lecteur de cartes homologué conforme aux référentiels publiés par le GIE SESAM-Vitale ou d'un dispositif équivalent, homologué au référentiel publié par le GIE SESAM-Vitale.

Paragraphe 2
Réseau de télétransmission des FSE

La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
L'entreprise en audioprothèse est libre de choisir le fournisseur d'accès internet ou tout service informatique offrant une solution qui permet la télétransmission des FSE par internet, qui respecte les spécifications du système SESAM-Vitale et qui est compatible avec la configuration de son équipement.
L'entreprise en audioprothèse peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), qui agit pour le compte et sous la responsabilité de l'entreprise en audioprothèse dans le respect :

- des dispositions légales et réglementaires relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des FSE ;
- des procédures mises en œuvre par cet organisme tiers conformément aux spécifications du cahier des charges OCT publié par le GIE SESAM-Vitale et le cas échéant aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques.

L'OCT agit sous la responsabilité de l'entreprise en audioprothèse sur la base d'un contrat conclu à cet effet.

Paragraphe 3
Carte de professionnel de santé

La réalisation et l'émission de FSE, conformément aux spécifications SESAM-Vitale, nécessitent l'utilisation de cartes de la famille des CPx délivrées par l'agence du numérique en santé (ANS). L'entreprise en audioprothèse se dote soit d'une carte de professionnel de santé (CPS) s'il fait partie des professionnels de santé réglementés, soit d'une carte de directeur d'établissement (CDE) s'il est directeur administratif non professionnel de santé.
Concernant les cartes nécessaires aux salariés de l'entreprise en audioprothèse, il s'agira de cartes de professionnels de santé (CPS) s'il s'agit de professionnels de santé réglementés et de carte de personnel d'établissement (CPE) nominative si tel n'est pas le cas.
Concernant ces cartes de personnel d'établissement (CPE) nécessaires aux salariés de l'entreprise en audioprothèse, elles sont délivrées en fonction des besoins de celle-ci, au regard soit du nombre de salariés, soit du nombre de lecteurs de cartes utilisés.
L'entreprise en audioprothèse procède aux démarches nécessaires, telles que décrites par la réglementation, pour obtenir les CPS, CDE et les CPE nécessaires aux salariés de l'entreprise en audioprothèse et délivrées par l'ANS.
En cas de difficulté, l'entreprise en audioprothèse peut s'adresser à l'organisme de rattachement afin qu'elle mette en œuvre tous les moyens à sa disposition pour qu'il soit en possession de sa CPS ou CDE et des CPE nécessaires.
La CNAM se fait l'écho auprès de l'ANS des difficultés auxquelles les entreprises en audioprothèse sont confrontées lorsque les délais de production des cartes dépassent le délai d'un mois.
L'entreprise en audioprothèse respecte les règles en vigueur concernant l'usage des cartes professionnelles qu'elle utilise.
Le coût des CPS, CDE et CPE délivrées dans ce cadre est pris en charge par la CNAM pour la durée de la convention et pour la durée du conventionnement de l'entreprise en audioprothèse, dans la limite de cinq CPE, d'une CDE et d'une CPS par entreprise en audioprothèse pour chaque établissement identifié par l'assurance maladie obligatoire.

Etablissement des feuilles de soins électroniques

Les trois modes de sécurisation des FSE sont détaillées à l'annexe 5.
Les modalités d'établissement et de transmission des FSE s'appliquent à l'ensemble des entreprises en audioprothèse et des organismes d'assurance maladie obligatoire du territoire national, selon des règles prévues par les textes législatifs et réglementaires ainsi que par les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur, complétées des dispositions de la présente convention.
L'entreprise en audioprothèse réalise des télétransmissions de feuilles de soins électroniques pour toutes les catégories d'assurés sociaux.

Paragraphe 1
Validité des informations contenues dans la carte Vitale

La validité des droits ou de l'exonération du ticket modérateur relève de la seule compétence des caisses.
La mise à jour des données administratives contenues dans la carte Vitale de l'assuré relève de la responsabilité de celui-ci.
En mode SESAM-Vitale, les informations contenues dans la carte d'assurance maladie le jour de la réalisation de la facturation des produits de santé sont opposables aux caisses comme à l'entreprise en audioprothèse et sont prises en compte pour le règlement des prestations dues.
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale, le professionnel peut utiliser un service intégré au logiciel SESAM-Vitale : le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) lui permet d'obtenir la situation de droits à jour de son patient et ainsi de fiabiliser parfaitement l'établissement de la FSE.

Paragraphe 2
Délai de transmission des FSE

Les FSE sont adressées par l'entreprise en audioprothèse à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés à l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, que ce soit en cas de paiement direct ou de dispense d'avance des frais, soit :

- 3 jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré,
- 8 jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais.

Paragraphe 3
Paiement en cas de dispense d'avance des frais

Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL) positif.

Paragraphe 4
Garantie de paiement

Afin de préserver l'accès aux soins et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par l'entreprise en audioprothèse, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.
Les organismes de l'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des prestations facturées en FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date de délivrance y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.

Traitement des incidents

Les parties signataires s'informent réciproquement de tout dysfonctionnement du système et collaborent pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
Dans le cadre de la dispense d'avance des frais, en cas de dysfonctionnement ou en l'absence de carte Vitale pour l'élaboration d'une FSE, l'entreprise en audioprothèse peut télétransmettre des feuilles de soins SESAM-Vitale en mode « dégradé », c'est-à-dire non signées électroniquement par la carte d'assurance maladie de l'assuré.
Parallèlement, l'entreprise en audioprothèse transmet la feuille de soins papier signée par le bénéficiaire des soins correspondante à son organisme de rattachement. La feuille de soins ainsi transmise comporte explicitement la notion de télétransmission en mode « dégradé ».
En cas d'échec de télétransmission d'une FSE, l'entreprise en audioprothèse fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par les textes en vigueur, l'entreprise en audioprothèse établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance (échec de la télétransmission) et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais, l'entreprise en audioprothèse signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense des frais, l'entreprise en audioprothèse adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré. A défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique (dysfonctionnement logiciel, absence de connexion Internet…), l'entreprise en audioprothèse remplit une feuille de soins papier.

Retours d'information

Les retours tiers sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE PS concernant l'état de la liquidation des prestations servies par l'entreprise en audioprothèse. Ces retours ne sont transmis à l'entreprise en audioprothèse que dans le cadre d'une procédure de dispense d'avance des frais.
L'assurance maladie a déployé la norme NOEMIE afin de permettre à l'entreprise en audioprothèse de disposer de toutes les informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation ou de tout autre paiement ou régularisation comptable.
Equipée d'un logiciel de facturation agréé « suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 », l'entreprise en audioprothèse bénéficie d'un retour d'information amélioré permettant :

- un meilleur suivi des rejets, des paiements, et des signalements auxquels donnent lieu les factures :
- identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d'exécution),
- information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et, le cas échéant, de la part complémentaire dans certains cas pour chaque facture,
- motifs des rejets ou signalements clairement identifiés avec l'indication :
- de la part concernée par le rejet ou le signalement (part obligatoire ou part complémentaire),
- du niveau de rejet ou du signalement (facture, prestation, code affiné),
- de la nature de la prestation,
- du libellé du rejet ou du signalement.
- un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l'indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier ;
- les retours d'information sur les factures regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné ;
- une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :
- liquidation de factures,
- régularisation de factures,
- paiements ponctuels ou forfaitaires,
- retenues ponctuelles après accord formel de l'entreprise en audioprothèse.