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CERTIFICAT DE CONFORMITÉ (VÉHICULE MODIFIÉ)

Nous, soussignés (à renseigner) (nom, prénom, adresse) transformateur (à renseigner) certifie que le véhicule modifié et immatriculé sous le numéro suivant :
Dénomination (1) :
D.1 : Marque : (à renseigner systématiquement) ;
D.2 : Type-variante-version : (à renseigner systématiquement) (TVV ou bien ex « type mines ») MOD ;
D.3 : Dénomination commerciale : (à renseigner si elle existe) ;
E : Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type : (à renseigner systématiquement) ;
F.1 : Masse en charge maxi techniquement admissible (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
F.2 : Masse en charge maxi admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
F.3 : Masse en charge maxi ensemble admissible en service dans l'Etat (PTRA) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
G. : Masse en service (G1 + 75) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
G.1 : Poids à vide national PV (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
J : Catégorie internationale : (à renseigner systématiquement) ;
J.1 : Genre national : (à renseigner systématiquement) ;
J.3 : Carrosserie (désignation nationale) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
K : Numéro de la réception par type : (à renseigner systématiquement par le numéro de l'agrément de prototype) ;
P.1 : Cylindrée : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
P.2 : Puissance nette maxi (kW) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
P.3 : Source d'énergie : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
P.6 : Puissance administrative (CV) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
Q : Rapport puissance/poids (kW/kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
S.1 : Nombre de places assises (y compris le conducteur) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
U.1 : Niveau sonore à l'arrêt (dB/A) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
U.2 : Vitesse moteur (mn ― 1) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
V.7 : CO2 (g/km) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
V.9 : Classe environnementale : (inchangé ou à renseigner si modification),
est entièrement conforme au type variante version dont le prototype a fait l'objet du procès-verbal d'agrément de prototype ci-dessus et peut être immatriculé sans réception à titre isolé.
Sort de nos usines/ateliers (magasins) le...... pour être livré à : (nom et adresse de l'acheteur ou, à défaut, du propriétaire).
Fait à, le

Signature

Avertissement : un exemplaire du présent document et du procès-verbal d'agrément de prototype seront conservés à bord du véhicule pour être présentés, le cas échéant, aux forces de l'ordre ou lors des visites de contrôles techniques périodiques.

(1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation. »