ANNEXE IV
ATTESTATION DE SUIVI DU STAGE D'OBSERVATION

Candidat :
Nom : Nom marital éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. : Fax :
Mail :
DATE DU STAGE :
du : au :
ENTREPRISE :
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage d'observation du candidat :
Fonctions dans l'entreprise :
Appréciation du candidat (mettre une croix dans la colonne choisie et motivez impérativement votre choix dans la case observations)

| CRITÈRES |INSUFFISANT|MOYEN|BON|TRÈS BON|OBSERVATIONS| |-------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----|---|--------|------------| | Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) | | | | | | |Aptitudes relationnelles (communication avec les membres de l'équipe, relation avec les patients)| | | | | | | Motivation professionnelle | | | | | | | Exactitude, rigueur | | | | | | | Maîtrise des caractéristiques spécifiques d'un véhicule sanitaire | | | | | | | BILAN | | | | | |

Date
CACHET du responsable de l'entreprise