Article 4

L'assuré doit, en principe, régler les frais de son transport sanitaire par ambulance directement au transporteur sanitaire et se faire ensuite rembourser par sa caisse d'assurance maladie d'affiliation.

Toutefois, l'assuré peut, sur sa demande et sous réserve de répondre aux conditions indiquées à l'article 5, être dispensé de l'avance des frais dus au titre des transports par ambulance, dans la limite de la participation des organismes d'assurance maladie au remboursement desdits frais au titre des prestations légales.

La participation de l'assuré ou ticket modérateur versée aux prestataires de transports sanitaires terrestres par ambulance est calculée sur la base des tarifs fixés par la convention nationale et ses avenants. Ils sont portés à l'annexe tarifaire à la présente convention. Ces dispositions sont exclusives des prestations complémentaires exigées par l'assuré et restant à sa charge, mentionnées à l'article 9.

Article 5

Le transporteur sanitaire ne pourra mettre en oeuvre la procédure de dispense d'avance des frais que pour les transports sanitaires par ambulance pris en charge par l'assurance maladie conformément à la réglementation en vigueur.

Pour bénéficier de la dispense des frais l'assuré social doit obligatoirement justifier :

- de son appartenance à un régime d'assurance maladie notamment par la présentation de sa carte Vitale ou dans l'attente de l'intégration des transports sanitaires au système SESAM-Vitale, de l'attestation papier de ses droits ;

- d'une prescription médicale dûment remplie attestant que son état justifie l'usage du moyen de transport sanitaire par ambulance prescrit ;

- de l'accord préalable de l'organisme d'affiliation lorsqu'il est prévu par la réglementation en vigueur.

Article 6

En cas d'urgence, lorsque le transport a dû être effectué avant l'arrivée du médecin, la prise en charge ne peut avoir lieu que si la nécessité de transport urgent est attestée a posteriori par le médecin traitant, hospitalier ou régulateur et, dans ce dernier cas, selon les modalités précisées à l'article 10 (al. 2).

Dans les cas mentionnés aux 4° et 5° de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale (transports en un lieu distant de plus de 150 km, transports en série, le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement étant au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et sur une distance d'au moins 50 km aller pour chaque transport), l'accord préalable de la caisse d'affiliation est requis.

La caisse s'engage à répondre à cette demande d'accord préalable dans les dix jours suivant l'expédition de ladite demande. Le défaut de réponse dans ce délai constitue acceptation de la part de l'organisme.

Toutefois, le service du contrôle médical peut toujours intervenir ultérieurement pour émettre un avis sur la prise en charge de l'organisme, en matière de transports en série. Dans ce cas, l'interruption de la prise en charge prend effet à compter du lendemain du jour de la réception, par l'assuré et le transporteur, de la notification de l'organisme, conformément à l'article R. 315-1-3 du code de la sécurité sociale.

En cas d'urgence attestée par le médecin sur sa prescription, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis.

Les modalités pratiques de la formalité d'entente préalable sont éventuellement fixées par des clauses particulières qui font l'objet d'une annexe locale à la convention. Des accords locaux peuvent être passés afin de décider de l'opportunité de supprimer la formalité de l'accord préalable dans certaines circonscriptions, notamment lorsque le centre hospitalier régional ou le centre hospitalier universitaire de rattachement est distant de plus de 150 km du lieu de prise en charge du malade (4° de l'article R. 322-10) ou lorsqu'une structure de soins réalisant des traitements itératifs est distante de plus de 50 km du lieu de prise en charge du malade (5° de l'article R. 322-10).