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Chapitre IV

Facturation et remboursement des frais de transports sanitaires

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JORF n°70 du 23 mars 2003

Article 7

Les tarifs des transports sanitaires privés par ambulance remboursables que le transporteur sanitaire s'engage à respecter sont les tarifs fixés par avenant conventionnel, ils figurent à l'annexe tarifaire à la présente convention. Ces tarifs s'entendent en matière d'ambulance pour le transport d'un seul malade par véhicule.
Lorsqu'une ambulance effectue un transport comportant l'aller et le retour du malade, deux transports sont facturables.
Le transporteur sanitaire ne peut être tenu pour responsable des horaires imposés par les structures de soins.

Article 8

Le remboursement des frais de transports sanitaires est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite et appropriée la plus proche.
La prescription médicale est intangible et, en aucun cas, le transporteur sanitaire ne peut être tenu pour responsable du non-respect de la règle susmentionnée.

Article 9

Les tarifs des ambulances définis à l'article 7 comprennent l'ensemble des prestations de services que doit obligatoirement assurer tout transporteur sanitaire (telles qu'elles sont prévues par la réglementation en vigueur définissant la structure de la tarification applicable aux transports sanitaires terrestres par ambulance annexée à la présente convention). Ils sont exclusifs, au regard du remboursement, de toute majoration ou de tout supplément autre que ceux prévus par l'annexe à la présente convention.
Toute prestation complémentaire non couverte par ces tarifs et ne donnant pas lieu à remboursement par l'organisme d'assurance maladie devra néanmoins, ainsi que son montant, être consignée sur la facture prévue à l'article 11 de la présente convention et attestée par la personne transportée ou son représentant.
Le transporteur sanitaire doit faire son affaire personnelle du recouvrement auprès de l'assuré ou du bénéficiaire du ticket modérateur mentionné à l'article 4 et des sommes restant à la charge de l'assuré ou du bénéficiaire dans le cadre des prestations complémentaires éventuellement exigées par ce dernier, notamment, détour demandé, attente, immobilisation du personnel ainsi que toute prestation non définie dans la structure tarifaire du complément III qui ne donnent pas lieu à remboursement.
Les transporteurs sanitaires pour l'activité desquels les caisses auront constaté des anomalies dans les éléments de facturation remboursables pourront faire l'objet des mesures prévues à l'article 18 de la présente convention. Ils pourront également et parallèlement faire l'objet d'une procédure de récupération des sommes indûment versées dans le cadre des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Article 10

Le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires intervient dans les conditions suivantes :
Le transporteur sanitaire transmet à l'organisme les factures de transport établies sur la facture dont le modèle type national est fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture et de l'économie.
A l'exclusion de tout autre document, les factures subrogatoires et leurs éventuelles annexes sont accompagnées :
- de la prescription médicale du transport. Pour les appels émanant des centres 15, le justificatif fixé par une clause locale à la convention, délivré par le centre 15, ou l'association de transports sanitaires urgents et sur lequel figure le numéro d'appel, est assimilable à la prescription et a valeur d'engagement de la responsabilité du médecin régulateur ;
- éventuellement de l'accord préalable de la caisse, lorsque celui-ci est prévu par la réglementation, dont les modèles d'imprimés nationaux sont fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture.
L'ensemble des pièces peut être accompagné d'un bordereau récapitulatif d'un modèle convenu localement.
Les caisses et les représentants de la profession se concertent pour organiser le mode de paiement le plus rapide dans le respect de la réglementation en vigueur.
Les paiements effectués hors de la procédure de la télétransmission interviennent dans un délai de vingt et un jours maximum suivant la réception des dossiers.
En cas de non-respect du délai précité, les caisses consentent des acomptes sur bordereaux selon les modalités pratiques définies aux clauses locales ; ces acomptes ne pourront être inférieurs à 50 % ni excéder 80 % du montant desdits bordereaux.
En cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, la caisse retourne tous les éléments originaux du dossier au transporteur sanitaire et non à l'assuré et en conserve une copie.
Les caisses d'assurance maladie s'engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à l'optimisation des échanges dématérialisés permettant d'accélérer les règlements. Le transporteur sanitaire envoie la télétransmission et les pièces justificatives correspondantes aux caisses. Celles-ci effectuent le règlement dans les cinq jours ouvrés après réception des pièces justificatives et validation de la transmission et adressent le bordereau de règlement au transporteur sanitaire ou le retour dans la norme d'échange.
Les partenaires s'engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à l'intégration de la profession dans le champ du système SESAM-Vitale.

Article 11

Chaque facture de transport ou l'éventuelle annexe doit être dûment complétée et comporter notamment, sauf cas de force majeure, la signature de la personne transportée ou celle de son représentant attestant la réalité et les conditions du transport. Toute information portée sur la facture rend le renseignement facultatif sur l'annexe. Il en va de même de la signature de la personne transportée qui doit figurer sur la facture ou son annexe détaillant l'ensemble des transports en série.
Lorsque la personne transportée n'est pas en état de signer la facture ou l'annexe, le transporteur atteste de cette impossibilité en portant sur la facture à la place de la signature de la personne transportée : « Impossibilité physique ou mentale de signer ».
Le transporteur sanitaire établit les factures de transport sur le modèle type national fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture et de l'économie. L'éventuelle annexe accompagnant la facture ci-dessus mentionnée peut être déterminée localement.
L'assuré, sous réserve de la présentation de documents prouvant son appartenance à un régime d'assurance maladie au transporteur sanitaire, peut donner subrogation en faveur de ce dernier dans sa créance vis-à-vis de la caisse qui verse directement le montant de sa participation au transporteur sanitaire. Ce versement au professionnel n'est pas subordonné au règlement préalable par l'assuré de la participation restant éventuellement à sa charge.

Article 12

Le transporteur sanitaire doit tenir à disposition de l'assuré un exemplaire de la facture visée à l'article 11 portant la mention « dispense d'avance des frais ».
Le transporteur sanitaire doit donner acquit sur la facture pour toute somme effectivement reçue de l'assuré à l'occasion du transport.

Article 13

Les frais correspondant à des transports sanitaires effectués par un ambulancier hors convention pour quelque motif que ce soit sont remboursés sur la base d'un tarif d'autorité fixé par arrêté interministériel.

Article 14

La commission départementale de concertation mentionnée à l'article 23 pourra prévoir en annexe locale de la convention nationale toute clause utile à l'application de celle-ci, et notamment :
- les clauses fixant les modalités pratiques concernant les demandes d'accord préalable prévues par l'article 5 de la présente convention ;
- les modalités de versement des acomptes sur bordereau prévues par l'article 10 de la présente convention ;
- un tableau des distances limité uniquement aux parcours les plus fréquents. Ce tableau est établi en fonction de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche, et/ou sur la base d'un référentiel laissé localement à l'appréciation des partenaires conventionnels.
Le distancier applicable à chaque transporteur sanitaire adhérant à la convention est uniquement celui négocié par les partenaires conventionnels dans le département d'implantation de l'entreprise ;
En cas de non-négociation d'un tel tableau ou pour les distances non prévues dans ce tableau, c'est la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui est appliquée ;
- une définition des situations et des parcours qui pourront donner lieu à remboursement des frais de structures routières ou de voies d'eau à péage. En cas de télépéage par carte magnétique, la clause locale peut préciser les modalités de contrôle de la facturation des frais de péage et les justificatifs appropriés, appréciés localement, et qui peuvent être ceux délivrés périodiquement par les sociétés d'autoroute ;
- le justificatif délivré par le centre 15 ou l'association de transports sanitaires urgents assimilable à la prescription mentionné à l'article 10 de la présente convention.
Toute clause locale n'entrera en vigueur qu'après signature des partenaires locaux et approbation de la Commission nationale de concertation.

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Article 7

Les tarifs des transports sanitaires privés par ambulance remboursables que le transporteur sanitaire s'engage à respecter sont les tarifs fixés par avenant conventionnel, ils figurent à l'annexe tarifaire à la présente convention. Ces tarifs s'entendent en matière d'ambulance pour le transport d'un seul malade par véhicule.

Lorsqu'une ambulance effectue un transport comportant l'aller et le retour du malade, deux transports sont facturables.

Le transporteur sanitaire ne peut être tenu pour responsable des horaires imposés par les structures de soins.

Article 8

Le remboursement des frais de transports sanitaires est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite et appropriée la plus proche.

La prescription médicale est intangible et, en aucun cas, le transporteur sanitaire ne peut être tenu pour responsable du non-respect de la règle susmentionnée.

Article 9

Les tarifs des ambulances définis à l'article 7 comprennent l'ensemble des prestations de services que doit obligatoirement assurer tout transporteur sanitaire (telles qu'elles sont prévues par la réglementation en vigueur définissant la structure de la tarification applicable aux transports sanitaires terrestres par ambulance annexée à la présente convention). Ils sont exclusifs, au regard du remboursement, de toute majoration ou de tout supplément autre que ceux prévus par l'annexe à la présente convention.

Toute prestation complémentaire non couverte par ces tarifs et ne donnant pas lieu à remboursement par l'organisme d'assurance maladie devra néanmoins, ainsi que son montant, être consignée sur la facture prévue à l'article 11 de la présente convention et attestée par la personne transportée ou son représentant.

Le transporteur sanitaire doit faire son affaire personnelle du recouvrement auprès de l'assuré ou du bénéficiaire du ticket modérateur mentionné à l'article 4 et des sommes restant à la charge de l'assuré ou du bénéficiaire dans le cadre des prestations complémentaires éventuellement exigées par ce dernier, notamment, détour demandé, attente, immobilisation du personnel ainsi que toute prestation non définie dans la structure tarifaire du complément III qui ne donnent pas lieu à remboursement.

Les transporteurs sanitaires pour l'activité desquels les caisses auront constaté des anomalies dans les éléments de facturation remboursables pourront faire l'objet des mesures prévues à l'article 18 de la présente convention. Ils pourront également et parallèlement faire l'objet d'une procédure de récupération des sommes indûment versées dans le cadre des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Article 10

Le paiement des frais de transport aux transporteurs sanitaires intervient dans les conditions suivantes :

Le transporteur sanitaire transmet à l'organisme les factures de transport établies sur la facture dont le modèle type national est fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture et de l'économie.

A l'exclusion de tout autre document, les factures subrogatoires et leurs éventuelles annexes sont accompagnées :

- de la prescription médicale du transport. Pour les appels émanant des centres 15, le justificatif fixé par une clause locale à la convention, délivré par le centre 15, ou l'association de transports sanitaires urgents et sur lequel figure le numéro d'appel, est assimilable à la prescription et a valeur d'engagement de la responsabilité du médecin régulateur ;

- éventuellement de l'accord préalable de la caisse, lorsque celui-ci est prévu par la réglementation, dont les modèles d'imprimés nationaux sont fixés par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture.

L'ensemble des pièces peut être accompagné d'un bordereau récapitulatif d'un modèle convenu localement.

Les caisses et les représentants de la profession se concertent pour organiser le mode de paiement le plus rapide dans le respect de la réglementation en vigueur.

Les paiements effectués hors de la procédure de la télétransmission interviennent dans un délai de vingt et un jours maximum suivant la réception des dossiers.

En cas de non-respect du délai précité, les caisses consentent des acomptes sur bordereaux selon les modalités pratiques définies aux clauses locales ; ces acomptes ne pourront être inférieurs à 50 % ni excéder 80 % du montant desdits bordereaux.

En cas de refus de remboursement, quel qu'en soit le motif, la caisse retourne tous les éléments originaux du dossier au transporteur sanitaire et non à l'assuré et en conserve une copie.

Les caisses d'assurance maladie s'engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à l'optimisation des échanges dématérialisés permettant d'accélérer les règlements. Le transporteur sanitaire envoie la télétransmission et les pièces justificatives correspondantes aux caisses. Celles-ci effectuent le règlement dans les cinq jours ouvrés après réception des pièces justificatives et validation de la transmission et adressent le bordereau de règlement au transporteur sanitaire ou le retour dans la norme d'échange.

Les partenaires s'engagent à mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à l'intégration de la profession dans le champ du système SESAM-Vitale.

Article 11

Chaque facture de transport ou l'éventuelle annexe doit être dûment complétée et comporter notamment, sauf cas de force majeure, la signature de la personne transportée ou celle de son représentant attestant la réalité et les conditions du transport. Toute information portée sur la facture rend le renseignement facultatif sur l'annexe. Il en va de même de la signature de la personne transportée qui doit figurer sur la facture ou son annexe détaillant l'ensemble des transports en série.

Lorsque la personne transportée n'est pas en état de signer la facture ou l'annexe, le transporteur atteste de cette impossibilité en portant sur la facture à la place de la signature de la personne transportée : « Impossibilité physique ou mentale de signer ».

Le transporteur sanitaire établit les factures de transport sur le modèle type national fixé par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture et de l'économie. L'éventuelle annexe accompagnant la facture ci-dessus mentionnée peut être déterminée localement.

L'assuré, sous réserve de la présentation de documents prouvant son appartenance à un régime d'assurance maladie au transporteur sanitaire, peut donner subrogation en faveur de ce dernier dans sa créance vis-à-vis de la caisse qui verse directement le montant de sa participation au transporteur sanitaire. Ce versement au professionnel n'est pas subordonné au règlement préalable par l'assuré de la participation restant éventuellement à sa charge.

Article 12

Le transporteur sanitaire doit tenir à disposition de l'assuré un exemplaire de la facture visée à l'article 11 portant la mention « dispense d'avance des frais ».

Le transporteur sanitaire doit donner acquit sur la facture pour toute somme effectivement reçue de l'assuré à l'occasion du transport.

Article 13

Les frais correspondant à des transports sanitaires effectués par un ambulancier hors convention pour quelque motif que ce soit sont remboursés sur la base d'un tarif d'autorité fixé par arrêté interministériel.

Article 14

La commission départementale de concertation mentionnée à l'article 23 pourra prévoir en annexe locale de la convention nationale toute clause utile à l'application de celle-ci, et notamment :

- les clauses fixant les modalités pratiques concernant les demandes d'accord préalable prévues par l'article 5 de la présente convention ;

- les modalités de versement des acomptes sur bordereau prévues par l'article 10 de la présente convention ;

- un tableau des distances limité uniquement aux parcours les plus fréquents. Ce tableau est établi en fonction de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche, et/ou sur la base d'un référentiel laissé localement à l'appréciation des partenaires conventionnels.

Le distancier applicable à chaque transporteur sanitaire adhérant à la convention est uniquement celui négocié par les partenaires conventionnels dans le département d'implantation de l'entreprise ;

En cas de non-négociation d'un tel tableau ou pour les distances non prévues dans ce tableau, c'est la règle de la distance réellement parcourue en charge avec le malade qui est appliquée ;

- une définition des situations et des parcours qui pourront donner lieu à remboursement des frais de structures routières ou de voies d'eau à péage. En cas de télépéage par carte magnétique, la clause locale peut préciser les modalités de contrôle de la facturation des frais de péage et les justificatifs appropriés, appréciés localement, et qui peuvent être ceux délivrés périodiquement par les sociétés d'autoroute ;

- le justificatif délivré par le centre 15 ou l'association de transports sanitaires urgents assimilable à la prescription mentionné à l'article 10 de la présente convention.

Toute clause locale n'entrera en vigueur qu'après signature des partenaires locaux et approbation de la Commission nationale de concertation.