Vu :
- la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs ;
- le décret n° 2002-793 du 3 mai 2002 relatif aux conditions d'exercice des professionnels de santé délivrant des soins palliatifs à domicile, pris pour application de l'article L. 160-1-10 du code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 2002-322 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d'assurance maladie ;
- l'article L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale portant sur les contrats de santé publique ;
- les recommandations de bonne pratique de l'ANAES parues en décembre 2002 concernant les modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs.

Préambule

Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile, pour des patients atteints d'une pathologie grave, dans une phase évoluée, dont les traitements curatifs sont inefficaces ou n'ont plus qu'une faible activité et dont le pronostic vital est réservé à court terme.
Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
Ceux qui dispensent des soins palliatifs s'efforcent notamment de préserver la meilleure qualité de vie possible au patient tout au long de la prise en charge, et s'emploient par leur pratique clinique, grâce à leur formation, à ce que ces principes puissent être appliqués.

Article 1er
Champ du contrat

Les parties signataires s'entendent sur la mise en oeuvre du décret du 3 mai 2002, pris pour application de l'article 5 de la loi du 9 juin 1999 et visant la délivrance de soins palliatifs à domicile par les professionnels de santé, en ce qui concerne les médecins libéraux conventionnés qui souhaitent s'intégrer dans une équipe pluridisciplinaire définie comme suit.
A la demande d'une personne dont l'état le requiert ou de son entourage, une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé exerçant à titre libéral, qui comprend notamment des médecins et des infirmières libérales, peut être constituée selon le choix du patient pour dispenser, à son domicile, les soins palliatifs prévus à l'article L. 1110-10 du code de la santé publique.
Ces professionnels désignent en leur sein un membre de l'équipe qui assure la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels concernés et la caisse primaire d'assurance maladie.

Article 2
Engagement

Les caisses s'engagent à verser au médecin contractant, et pour chaque patient, les rémunérations suivantes.

2.1. Rémunération des soins

Les soins sont rémunérés :
- soit à l'acte, conformément aux dispositions de la NGAP et de la convention nationale ;
- soit sous la forme d'une rémunération mensuelle forfaitaire appelée forfait de soins.
L'équipe s'entend pour choisir pour chaque malade, dans la mesure du possible, le même mode de rémunération.
Si le médecin choisit le paiement au forfait de soins, ce dernier est perçu par le médecin choisi par le malade, et pour chaque malade, une fois par mois.

2.2. Rémunération de la coordination

La coordination peut prendre deux aspects selon que le professionnel est coordonnateur de l'équipe de soins ou participe seulement à la coordination.
Coordination de l'équipe :
Le coordonnateur de l'équipe de soins perçoit le forfait mensuel fixé ci-dessous quelle que soit la profession de santé exercée (médecin, infirmière...). Le coordonnateur est le seul membre de l'équipe à percevoir ce forfait.
Participation à la coordination :
Le forfait mensuel de participation à la coordination est versé à chaque professionnel de santé intervenant dans l'équipe.

2.3. Le cumul des rémunérations

Les montants perçus pour les rémunérations des soins (forfait ou rémunération à l'acte) se cumulent avec les forfaits de coordination (forfait du coordonnateur ou forfait de participation à la coordination).
En revanche, le forfait du coordonnateur de l'équipe ne peut pas se cumuler avec le forfait mensuel de participation à la coordination.
Le forfait de soins ne se cumule pas avec les majorations prévues à l'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels, notamment la majoration de déplacement.

2.4. Montants

Les valeurs en euros des différents forfaits mensuels sont fixées comme suit :

La valeur des forfaits mensuels peut être réduite pour tenir compte de périodes par fraction mensuelle durant lesquelles l'état du patient n'a pas justifié l'intervention d'un des professionnels de santé signataire.

2.5. Modalités de versement

Constatation des soins :
Pour bénéficier des rémunérations forfaitaires prévues supra, chaque professionnel de santé signataire établit un relevé mensuel des soins délivrés au patient et des actions de coordination auxquelles il a participé.
Sauf rejet dûment motivé et adressé par la caisse aux professionnels, cet organisme verse directement aux professionnels de santé signataires les rémunérations prévues au paragraphe précédent, pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Le patient qui bénéficie de soins palliatifs délivrés à domicile est dispensé de l'avance des frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
Dans l'hypothèse ou l'assuré n'est pas pris en charge à 100 %, sa caisse primaire d'affiliation s'engage à contacter son régime complémentaire afin d'assurer l'intégralité de la prise en charge.
Versement :
Les forfaits de soins sont dus à compter du troisième jour de la prise en charge du patient dans le cadre du dispositif. Si la prise en charge est inférieure à trois jours, les soins sont payés à l'acte.
Dans le cadre d'une prise en charge interrompue, les forfaits de coordination sont dus selon les dispositions prévues dans le présent accord.
Pour le médecin de l'équipe, la caisse primaire verse tous les forfaits de soins, de coordination ou de participation à la coordination, au nom de tous les régimes sur la base d'états justificatifs mensuels des prestations effectuées au cours de la période considérée.

La caisse primaire adresse également cet état justificatif aux autres caisses pour les ressortissants des autres régimes.

Article 3
Engagements du médecin libéral membre
de l'équipe de soins palliatifs
3.1. Engagements relatifs à la conclusion du contrat

Pour chaque patient, le médecin libéral membre de l'équipe de soins palliatifs à domicile conclut, avec la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle réside le patient, un contrat conforme au contrat type annexé au présent document.

3.2. Engagements relatifs à l'activité de coordination

Les participants à la coordination :
- se forment à la prise en charge des patients en soins palliatifs ;
- participent aux réunions de coordination ;
- remplissent le document de liaison ;
- appliquent les référentiels communs de prise en charge de chaque patient ;
- adressent à la caisse primaire d'assurance maladie un état récapitulatif des prestations effectuées dans le cadre de ce dispositif.
Le coordonnateur assure en outre :
- l'inclusion du patient : il explique au patient (et à sa famille) la manière dont il sera pris en charge ;
- la relation avec l'équipe de référence : il est en lien avec le réseau, l'hospitalisation à domicile ou le service hospitalier ; il se met notamment d'accord avec eux sur les référentiels communs de prise en charge du patient ainsi que sur les modalités de suivi du patient et celles très concrètes concourant à la permanence des soins ;
- les relations avec les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire et la mise en oeuvre de la permanence des soins : il est le garant de la coordination de la prise en charge par l'équipe pluridisciplinaire autour du patient ; à ce titre, il s'assure du remplissage du document de liaison, des documents de transmission et du bon déroulement de la prise en charge ; il prépare et anime les réunions de coordination (a minima, une au début de la prise en charge, une par mois de suivi et une à l'issue de la prise en charge) ; il remplit les rapports de réunion de coordination et les tient à disposition du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie dont relève le patient ;
- les relations avec les caisses : le coordonnateur est l'interlocuteur des caisses d'assurance maladie ; à ce titre, il transmet le contrat signé par l'équipe pluridisciplinaire et est destinataire du contrat signé retourné par la caisse ; il est l'interface entre la caisse primaire d'assurance maladie et l'équipe pluridisciplinaire ;
- l'évaluation : au terme de la prise en charge du patient, il réalise la synthèse de l'activité de l'équipe soignante et la tient à disposition du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie concernée.

Article 4
Mise en oeuvre du dispositif
4.1. Mise en place de l'équipe pluridisciplinaire
de professionnels de santé

Assurer la permanence des soins est une condition indispensable au maintien à domicile du patient ainsi qu'à la préservation et à la cohérence de sa prise en charge. Le patient doit pouvoir recevoir une réponse adaptée vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
La mise en place de l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé, telle qu'envisagée par le décret du 3 mai 2002, n'est donc envisageable que s'il existe dans le secteur une structure capable de fournir cette réponse, comme un réseau, une structure d'hospitalisation à domicile ou un service hospitalier spécialisé dans l'accueil des patients en soins palliatifs pouvant servir d'équipe de référence aux soignants de proximité.
4.1.1. Composition de l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé :
L'équipe pluridisciplinaire, choisie par le patient, est constituée d'au moins les professionnels suivants :
- un médecin généraliste ;
- une infirmière.
En tant que de besoin, peuvent notamment intervenir dans l'équipe pluridisciplinaire d'autres professionnels :
- un médecin spécialiste ;
- un masseur-kinésithérapeute ;
- un pharmacien, fournisseur d'appareillage.
Afin d'assurer une prise en charge globale du patient, l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé recherchera le concours d'autres acteurs, psychologues, intervenants sociaux et associatifs,...
4.1.2. Liberté de choix des patients et des professionnels de santé :
Dans le nécessaire respect du droit des malades, et compte tenu de ce que les modes de prise en charge mis en oeuvre par la réforme diffèrent du droit commun, l'engagement du patient et son volontariat sont matérialisés par sa demande formelle ou, à défaut, par celle de son entourage.
Il en est de même pour les professionnels de santé, qui s'engagent par contrat auprès de la caisse primaire d'assurance maladie.

4.2. Elaboration des documents nécessaires
à la prise en charge du patient

Les parties signataires fourniront aux professionnels concernés les documents suivants :
- demande de prise en charge à remplir par le patient ou son représentant ;
- rapport de coordination ;
- synthèse récapitulative de la prise en charge ;
- support d'aide à l'inclusion du patient destiné au médecin.

Article 5
Evaluation du dispositif

Les parties signataires s'entendent pour évaluer ce dispositif à l'issue d'une année d'application effective.

Article 6
Modalités d'adhésion au contrat de santé publique

L'adhésion du médecin au contrat de santé publique est formalisée par la signature du premier contrat type ci-dessous relatif à la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient.

Article 7
Terme et résiliation du contrat de santé publique

Les conditions de résiliation du contrat de santé publique sont celles qui figurent à l'article 6 du contrat type.