La requête contient tous renseignements utiles à l'instruction de la demande d'indemnité, et notamment l'indication :

1° Des nom, prénoms, date et lieu de naissance et demeure du demandeur ;

2° De la date, du lieu et des circonstances de l'infraction génératrice du dommage ;

3° Des atteintes à la personne du demandeur ou des dommages causés à ses biens ;

4° De la juridiction pénale éventuellement saisie de l'infraction ;

5° Des liens de parenté ou relations de droit ou de fait existant entre le demandeur et celui qui a personnellement souffert du dommage s'il ne s'agit pas de la même personne ;

6° Le cas échéant, des organismes publics ou privés dont relève le demandeur ou auprès desquels il est assuré et qui sont susceptibles de l'indemniser de tout ou partie du préjudice subi ;

7° Des demandes de réparation ou d'indemnité déjà présentées et, en particulier, des actions en dommages-intérêts qui ont été engagées ainsi que des sommes qui ont déjà été versées au demandeur en réparation du préjudice ;

8° Du montant de l'indemnité réclamée devant la commission ;

9° De l'adresse à laquelle les notifications doivent être faites au demandeur.

La requête est accompagnée de toutes pièces justificatives, notamment d'une copie du certificat médical initial et, le cas échéant, de toutes pièces attestant la consolidation, ainsi que de tout document permettant d'apprécier la perte ou la diminution des revenus, l'accroissement des charges ou l'inaptitude à exercer une activité professionnelle qui sont la conséquence du dommage.

La requête contient tous renseignements utiles à l'instruction de la demande d'indemnité et notamment l'indication :

a) Des nom, prénoms et demeure du demandeur ;

b) De la date, du lieu et des circonstances de l'infraction génératrice du dommage corporel ;

c) De la nature du dommage corporel subi ainsi que, s'il y a lieu, de l'incapacité totale temporaire de travail et de l'incapacité permanente qui en sont résultées ;

d) De la juridiction pénale éventuellement saisie de l'infraction ;

e) Des liens de parenté ou relations de droit ou de fait existant entre le demandeur et celui qui a personnellement souffert du dommage corporel lorsqu'il ne s'agit pas de la même personne ;

f) De la perte ou de la diminution de revenus, de l'accroissement de charges ou de l'inaptitude à exercer une activité professionnelle, qui sont la conséquence du dommage ;

g) Le cas échéant, des organismes publics ou privés dont relève le demandeur ou auprès desquels il est assuré et qui sont susceptibles de l'indemniser de tout ou partie du préjudice subi ;

h) Des raisons pour lesquelles il est dans l'impossibilité d'obtenir auprès de ces organismes ou de toute autre personne morale ou physique la réparation effective et suffisante de son préjudice ;

i) Des demandes de réparation ou d'indemnité déjà présentées et, en particulier, des actions en dommages-intérêts qui ont été engagées ainsi que des sommes qui lui ont déjà été versées en réparation d'une partie du préjudice ;

j) Du montant de l'indemnité réclamée devant la commission ;

k) De l'adresse où doivent être faites les notifications au demandeur.

La requête est accompagnée de toutes pièces justificatives.