Code de la sécurité sociale

Sous-section 4 : Contestation d'ordre médical

Article R762-11

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Contestation d'ordre médical pour les assurés volontaires à l'étranger

Résumé Si un assuré à l'étranger conteste un avis médical, la caisse peut demander à des experts locaux ou français de choisir un médecin expert.

Les dispositions du chapitre 1er du titre IV du livre Ier sont applicables en cas de contestation d'ordre médical. Toutefois la caisse des Français de l'étranger peut faire appel pour la désignation du médecin expert soit aux institutions de sécurité sociale du pays où réside le travailleur expatrié, soit aux autorités consulaires françaises.

Article R762-12

Pour les soins donnés à l'étranger, les prestations en nature de l'assurance maladie et de l'assurance maternité sont servies dans les conditions fixées à la section 4 du présent chapitre.

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale détermine les cas et conditions dans lesquels le versement des prestations est subordonné à un accord préalable de la caisse des Français de l'étranger.

Article R762-13

La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie prévues à l'article R. 762-37 est fixée ainsi qu'il suit :

1° 30 % pour les frais d'honoraires des praticiens et 40 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux ;

2° 35 % pour les autres frais prévus au 1° de l'article L. 160-8, à l'exception des frais d'hospitalisation ;

3° 20 % pour les frais d'hospitalisation.

Article R762-14

La participation de l'assuré est limitée ou supprimée, dans les conditions fixées par les textes réglementaires pris pour l'application de l'article L. 160-14 :

1°) lorsqu'à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2°) lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;

3°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur la liste prévue au 3° de l'article L. 160-14 ;

4°) lorsque le bénéficiaire est un enfant ou un adolescent handicapé, pour les frais mentionnés au 2° de l'article L. 160-8.

La participation peut être supprimée, sur avis conforme du contrôle médical, lorsque l'assuré est reconnu atteint d'une affection non inscrite sur la liste mentionnée au 3° ci-dessus mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Sont enfin exonérés de toute participation, dans les cas et conditions prévus par ces dispositions, les personnes mentionnées à l'article L. 371-6 et à l'article R. 160-10.