La fiche d'aptitude prévue par l'article 40-I du décret du 11 mai 1982 susvisé doit être établie sur un imprimé dont les dimensions ne peuvent être inférieures à 210 mm x 95 mm.
Cet imprimé doit porter les rubriques suivantes :

• dénomination et adresse du service médical;
• identité de l'employeur ;
• identité et numéro d'immatriculation ASA (ou date de naissance naissance du salarié);
• poste occupé par le salarié ;
• conclusions de l'examen ;
• date de l'examen ;
• nom et signature du médecin .

L'imprimé doit, en outre, comporter une rubrique permettant de préciser la nature de l'examen pratiqué (examen d'embauchage, examen périodique, examen de surveillance particulière ou examen de reprise de travail).