DEMANDE DE CANDIDATURE AUX ÉPREUVES DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES PRÉVUES AUX ARTICLES L. 4111-2-I ET L. 4221-12 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Demande n° : .............................(à remplir par l'administration)

DRASS de : .......................

Inscription

(inscription possible sur une seule liste)

LISTE A : je souhaite m'inscrire pour le concours sur la liste générale des candidats.

LISTE B : je souhaite m'inscrire pour le concours en qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.

LISTE C : je souhaite m'inscrire pour l'examen et justifie de fonctions rémunérées exercées dans les conditions définies au premier alinéa du IV de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

Etat civil

M. Mme ou Mlle : .................................

Nom de naissance : .................................

Nom d'épouse (pour les femmes mariées) : .................................

Prénoms : .................................

Date de naissance : .................................

Département ou pays de naissance : .................................

Nationalité : .................................

Fonctions exercées en France actuellement : .................................

Lieu d'exercice actuel (précisez établissement, ville et département / code postal) : .................................

Coordonnées

Adresse : .................................

N° : .................................

Rue, avenue, boulevard : .................................

Code postal : .................................

Commune : .................................

Pays : .................................

Téléphone professionnel : .................................

Téléphone personnel : .................................

Téléphone mobile : .................................

E-mail : .................................

Candidature

Médecin

Pharmacien

Sage-femme

Chirurgien-dentiste

Spécialité choisie : .................................

Date de la demande de candidature : ................................. Signature :

Rappel des pièces à produire :

-la copie lisible de la carte d'identité ou du passeport ou de la carte de séjour en cours de validité à la date de clôture des inscriptions ;

-la copie du diplôme, certificat ou autre titre de docteur en médecine, en pharmacie, en chirurgie dentaire ou du diplôme de sage-femme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention ;

-le document justifiant, s'il y a lieu, de l'inscription en qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises (liste dérogatoire) ;

-les documents justifiant, pour l'inscription à l'examen, des fonctions rémunérées exercées avant 2004 et entre le 22 décembre 2004 et le 22 décembre 2006.

Toutes les pièces justificatives doivent être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou, pour les candidats résidant à l'étranger, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.

Tout dossier incomplet à la date de clôture des inscriptions est irrecevable.

Nota.-Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l'organisation des épreuves de vérification des connaissances. Le destinataire de ces données est le ministère chargé de la santé. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au siège de l'agence régionale de santé dans laquelle vous avez déposé votre demande de candidature.

LISTE DES TEXTES RÉGLEMENTAIRES DÉFINISSANT, POUR CHAQUE PROFESSION, LES PROGRAMMES DES ÉPREUVES DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES THÉORIQUES ET DES ÉPREUVES DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES PRATIQUES

Profession de médecin

Arrêté du 4 juillet 2003 relatif aux objectifs pédagogiques et à la liste des spécialités biologiques du diplôme d'études spécialisées de biologie médicale.

Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisées de médecine.

Arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d'études spécialisées complémentaires de médecine.

Profession de chirurgien dentiste

Arrêté du 27 septembre 1994 modifié relatif aux études en vue du diplôme d'État de docteur en chirurgie dentaire.

Arrêté du 20 septembre 1995 fixant les orientations thématiques des enseignements du premier cycle et de la première année du deuxième cycle des études odontologiques.

Arrêté du 30 septembre 1997 fixant les orientations thématiques des deuxième et troisième années du deuxième cycle des études odontologiques.

Arrêté du 20 mai 1999 fixant les orientations thématiques du troisième cycle court des études odontologiques.

Profession de sage-femme

Arrêté du 11 décembre 2001 fixant le programme des études de sage-femme.

Profession de pharmacien

Arrêté du 17 juillet 1987 modifié fixant le régime des études en vue du diplôme d'État de docteur en pharmacie.