Article Annexe 1
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Attestation pour l'accès à la conduite encadrée
| ATTESTATION POUR L'ACCÈS À LA CONDUITE ENCADRÉE| |:----------------------------------------------:|
Je soussigné(e),
Chef d'établissement ou directeur/ directrice de l'organisme de formation (cachet de l'établissement),
atteste que M. □ Mme □
Nom :
Prénom :
Date de naissance : ,
- a validé les compétences théoriques et pratiques préalables à l'obtention du permis de conduire de la catégorie (*) :
(*) B □ le : ....../....../............
(*) C1 □ le : ....../....../............
(*) C1E □ le : ....../....../............
(*) C □ le : ....../....../............
(*) CE □ le : ....../....../............
(*) D1 □ le : ....../....../............
(*) D1E □ le : ....../....../............
(*) D □ le : ....../....../............
(*) DE □ le : ....../....../............
(*) Cochez-la/les cases correspondantes.
- a participé à un rendez-vous pédagogique préalable le (date) : ....../....../............
Les soussigné(e)s :
- Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :
- Nom(s) et prénom(s) du (des) accompagnateur(s) :
Certifient sur l'honneur avoir pris connaissance des mentions portées sur la présente attestation et respecter les conditions qui s'y attachent.
Fait le (date) : ....../....../............ à (nom de l'établissement)
Signature du chef d'établissement ou du directeur/ de la directrice de l'organisme de formation :
Signature de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle ou du représentant légal du jeune si celui-ci est mineur :
Signature du ou des accompagnateur(s) :
| ATTENTION |
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| - La phase de conduite encadrée ne peut débuter qu'avec l'accord écrit préalable de l'assureur sur l'extension de garantie. Cet accord doit être joint à la présente attestation.
- En cas d'interruption ou d'achèvement de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, la conduite encadrée ne peut être poursuivie.|
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