| ATTESTATION POUR L'ACCÈS À LA CONDUITE ENCADRÉE| |:----------------------------------------------:|

Je soussigné(e),

Chef d'établissement ou directeur/ directrice de l'organisme de formation (cachet de l'établissement),

atteste que M. □ Mme □

Nom :

Prénom :

Date de naissance : ,

- a validé les compétences théoriques et pratiques préalables à l'obtention du permis de conduire de la catégorie (*) :

(*) B □ le : ....../....../............

(*) C1 □ le : ....../....../............

(*) C1E □ le : ....../....../............

(*) C □ le : ....../....../............

(*) CE □ le : ....../....../............

(*) D1 □ le : ....../....../............

(*) D1E □ le : ....../....../............

(*) D □ le : ....../....../............

(*) DE □ le : ....../....../............

(*) Cochez-la/les cases correspondantes.

- a participé à un rendez-vous pédagogique préalable le (date) : ....../....../............

Les soussigné(e)s :

- Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :

- Nom(s) et prénom(s) du (des) accompagnateur(s) :

Certifient sur l'honneur avoir pris connaissance des mentions portées sur la présente attestation et respecter les conditions qui s'y attachent.

Fait le (date) : ....../....../............ à (nom de l'établissement)

Signature du chef d'établissement ou du directeur/ de la directrice de l'organisme de formation :

Signature de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle ou du représentant légal du jeune si celui-ci est mineur :

Signature du ou des accompagnateur(s) :

| ATTENTION | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | - La phase de conduite encadrée ne peut débuter qu'avec l'accord écrit préalable de l'assureur sur l'extension de garantie. Cet accord doit être joint à la présente attestation.

- En cas d'interruption ou d'achèvement de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, la conduite encadrée ne peut être poursuivie.|

DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE

| 1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE

POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

VÉHICULE(S) :

Véhicule n° 1

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Coefficient de réduction/majoration :

Véhicule n° 2

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Coefficient de réduction/majoration :

ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

| | Nom| Prénom| Date

de naissance| N° d'immatriculation

du véhicule| Date de

délivrance

du permis B

(depuis au moins 5 ans sans

interruption)| Nombre

de sinistres

déclarés avec

responsabilité

depuis 3 ans| |-----------------|----|-------|------------------------------|---------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Accompagnateur 1| | | | | | | | Accompagnateur 2| | | | | | | | Accompagnateur 3| | | | | | | | Accompagnateur 4| | | | | | |

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

Nom de l'établissement :

Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) du au

(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ;

- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :

Signature du ou des accompagnateurs :

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

VÉHICULE(S) :

Véhicule n° 1

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom :

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 2

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 3

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 4

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 5

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

Nom de l'établissement :

DURÉE :

Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) duau

(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ;

- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :

Signature du ou des accompagnateurs :

| 2.- MODÈLE DE LETTRE D'ACCORD DE L'ASSUREUR POUR LA CONDUITE ENCADRÉE| |:--------------------------------------------------------------------:|

Contrat d'assurance n° :

Nom et prénom du souscripteur :

Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :

Date de naissance :

| Conduite encadrée

pratiquée dans un véhicule de la

catégorie B du

permis de conduire| Nom| Prénom| Date

de naissance| N° d'immatriculation

du véhicule| Date de délivrance

du permis B

(depuis au moins

5 ans sans

interruption)| Nombre de sinistres

déclarés avec

responsabilité

depuis 3 ans| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----|-------|------------------------------|---------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------| | Accompagnateur 1 | | | | | | | | Accompagnateur 2 | | | | | | | | Accompagnateur 3 | | | | | | | | Accompagnateur 4 | | | | | | | | | | | | | | |

| Conduite encadrée

pratiquée dans un

véhicule des

catégories de

permis de

conduire les

véhicules lourds| Nom| Prénom| Date

de naissance| N° d'immatriculation

du véhicule| Date de délivrance

du permis de

conduire de

la catégorie

correspondante

(depuis au moins

5 ans sans

interruption)| Carte

de qualification

de conducteur pour

le véhicule concerné| | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----|-------|------------------------------|---------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------| | | | | | | | N°

de carte | Date de fin de validité| | Accompagnateur 1 | | | | | | | | | Accompagnateur 2 | | | | | | | | | Accompagnateur 3 | | | | | | | | | Accompagnateur 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |

Assureur ci-dessous dénommé

| | |:--|

- Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée.

- (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant :

(*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation.

| Responsabilité civile| Dommages| |----------------------|---------| | | |

A , le

Pour l'assureur :

L'extension de garantie ne prendra effet qu'à la date de réception par l'assureur de l'attestation signée pour l'accès à la conduite encadrée.

| ATTENTION | |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | En cas d'interruption de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, le présent accord sur l'extension de garantie perd toute validité.|

| Objectifs et contenus du rendez-vous pédagogique préalable| |:---------------------------------------------------------:|

Le rendez-vous pédagogique préalable est d'une durée minimale de 3 h 30.

Il se déroule en présence du formateur référent de l'enseignement de la conduite ou de l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle, du/des accompagnateur(s) et de l'élève conducteur, apprenti conducteur ou stagiaire de la formation professionnelle, dans les conditions fixées à l'article 1er de l'arrêté durelatif à la conduite encadrée.

Objectifs :

- établir le lien entre le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle, l'accompagnateur et l'élève conducteur ;

- faire pratiquer la conduite du véhicule par l'élève conducteur, afin que l'accompagnateur et le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle identifient les compétences acquises et celles qui sont susceptibles d'être améliorées et/ou renforcées en conduite encadrée ;

- apporter des conseils à l'accompagnateur en vue d'assurer un déroulement pertinent et sécuritaire de la conduite encadrée.

Déroulement :

Le rendez-vous pédagogique préalable comprend trois phases :

- une phase de présentation ;

- une phase alternant conduite du véhicule par l'élève et échanges pédagogiques (entre le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite, l'accompagnateur et l'élève) ;

- une phase de bilan.

| Phase de présentation| | |:--------------------:|:-:|

Durée maximale : 45 mn.

Objectif : favoriser la prise de contact entre le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite, l'accompagnateur et l'élève conducteur.

Au cours de cette phase :

- l'élève conducteur peut informer l'accompagnateur sur : son cursus, ses motivations dans le choix de son diplôme ou de son titre professionnel, ses attentes/projets en termes de vie professionnelle, les conditions du déroulement de sa formation à ce stade (intérêt/difficultés rencontrées ou non), ses attentes par rapport à la conduite encadrée pratiquée dans le cadre de l'entreprise, etc. ;

- l'accompagnateur peut informer l'enseignant et l'élève conducteur sur : son entreprise (type d'activité, organisation, etc.), son activité dans l'entreprise (type de transport, type de véhicule utilisé, trajets effectués, etc.), le type de véhicule (gabarit, porte-à-faux, équipements spécifiques des véhicules ou des remorques) sur lequel l'élève pratiquera la conduite encadrée, le type de marchandises transportées, le type de trajets effectués, ses motivations pour être accompagnateur, ses interrogations éventuelles, etc ;

- le formateur référent ou l'enseignant peut informer l'accompagnateur et l'élève conducteur sur : son cursus, les caractéristiques de l'établissement de formation professionnelle au sein duquel il travaille (diplômes ou titres professionnels préparés dans l'établissement, catégories de permis de conduire préparés, organisation de l'apprentissage théorique et pratique selon les titres ou diplômes, les avantages de la conduite encadrée, etc.).

| Phase de conduite et d'échanges pédagogiques| | |:-------------------------------------------:|:-:|

Durée minimale : 2 heures.

Objectifs :

- conduite du véhicule, par l'élève conducteur, dans le but d'identifier ses compétences (celles acquises et/ou celles susceptibles d'être renforcées et qui nécessiteront une attention particulière de l'accompagnateur) ;

- phases d'échanges pédagogiques et de conseils permettant au formateur référent ou à l'enseignant d'apporter à l'accompagnateur, mais également à l'élève, des informations et des conseils théoriques et pratiques indispensables pour que la conduite encadrée se déroule dans des conditions optimales de sécurité routière.

Modalités de déroulement :

Les phases de conduite alternent avec des phases d'échanges pédagogique et de conseils, réalisées véhicule à l'arrêt, et une ou plusieurs pauses décidées en fonction des besoins.

Durant la phase de conduite :

Le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite et l'accompagnateur porteront une attention particulière et constante sur :

- le respect des règles du code de la route et des règles de circulation en général, et le respect des règles spécifiques à la conduite des véhicules lourds ;

- la prise en compte du gabarit du véhicule et le maintien de la sécurité dans toutes les situations de conduite ;

- l'utilisation des aides à la conduite (régulateur de vitesse, système de maintien dans la voie, etc.) ;

- la prise en compte permanente des autres usagers, notamment les usagers vulnérables, et le maintien de leur sécurité en toutes circonstances ;

- l'adaptation de la vitesse en fonction de l'environnement, de la configuration des lieux et des conditions atmosphériques ;

- la mise en œuvre des comportements d'anticipation indispensables au maintien de la sécurité, en toutes circonstances, dans la conduite d'un véhicule lourd ;

- la vigilance lors du franchissement de certaines infrastructures (passages à niveau, tunnels, etc.).

L'accompagnateur bénéficie des conseils de l'enseignant.

| Phase de bilan| | |:-------------:|:-:|

Durée maximale : 45 mn.

Objectif : faire le point sur les conditions de déroulement de la phase de conduite et en tirer les conséquences pour la conduite encadrée en milieu professionnel.

Ce bilan porte notamment sur :

- les compétences de l'élève : celles acquises dans le cadre de la formation et celles qui sont à améliorer/renforcer (du point de vue de l'élève, de l'accompagnateur et du formateur référent ou de l'enseignant) ;

- l'identification et l'analyse des attitudes et comportements de l'élève conducteur ayant créé des situations qui auraient pu remettre en cause la sécurité et qui ont nécessité une/des interventions orales du formateur référent ou de l'enseignant ;

- l'identification et l'analyse des attitudes et comportements ayant permis de gérer des situations particulières en sécurité.

A la suite de ce bilan, des conseils sont apportés par le formateur référent ou l'enseignant à l'accompagnateur et à l'élève, dans le but d'assurer la sécurité de la conduite encadrée en milieu professionnel.

Des conseils spécifiques sont également apportés par le formateur référent ou l'enseignant, à l'accompagnateur, sur la/les façons d'anticiper la survenance d'éventuels comportements à risques de l'élève conducteur, notamment par des interventions orales préventives (à quel moment intervenir, comment, quel ton employer, etc.)

| Objectifs et contenus du rendez-vous pédagogique en cours de conduite encadrée| |:-----------------------------------------------------------------------------:|

Le rendez-vous pédagogique est d'une durée minimale de 2 heures.

Il se déroule en présence du formateur référent de l'enseignement de la conduite ou de l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle, du/des accompagnateur(s) et de l'élève conducteur, apprenti conducteur ou stagiaire de la formation professionnelle, dans les conditions fixées à l'article 5 de l'arrêté du relatif à la conduite encadrée.

Objectifs :

- faire le point entre le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle, l'accompagnateur et l'élève conducteur sur le déroulement de la conduite encadrée en milieu professionnel ;

- faire conduire l'élève, afin de constater, en lien avec l'accompagnateur, l'expérience acquise, le renforcement et/ou le développement de certaines compétences ;

- réadapter, le cas échéant, les conseils donnés à l'accompagnateur et à l'élève en vue de la poursuite de la conduite encadrée.

Déroulement :

Le rendez-vous pédagogique se déroule en trois phases :

- une phase de retour d'expérience ;

- une phase de conduite du véhicule par l'élève ;

- une phase de bilan.

| Phase de retour d'expérience| | |:---------------------------:|:-:|

Durée maximale : 30 mn.

Objectif : faire un retour sur les points positifs et, le cas échéant, les difficultés rencontrées par l'accompagnateur et l'élève conducteur au cours de la conduite encadrée.

C'est une phase d'échanges entre le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle, l'accompagnateur et l'élève :

- expression du ressenti de l'accompagnateur et de l'élève ;

- points positifs de cette expérience évoqués par chacun ;

- difficultés rencontrées par chacun (relationnel, trajets, conduite, etc.)

| Phase de conduite du véhicule par l'élève| | |:----------------------------------------:|:--|

Durée minimale :1 heure.

Objectif : faire un point sur les progrès réalisés, par l'élève conducteur, au cours de la conduite encadrée et/ou, le cas échéant, ses difficultés.

Modalités de déroulement :

Les phases de conduite alternent avec des phases d'échanges pédagogiques et de conseils réalisées véhicule à l'arrêt et une ou plusieurs pauses décidées en fonction des besoins.

Durant la phase de conduite :

Le formateur référent de l'enseignement de la conduite ou l'enseignant chargé de l'enseignement de la conduite dans le cadre de la formation professionnelle et l'accompagnateur portent une attention particulière et constante sur :

- le respect des règles du code de la route et des règles de circulation, en général, et le respect des règles spécifiques à la conduite des véhicules lourds ;

- la prise en compte du gabarit du véhicule et le maintien de la sécurité dans toutes les situations de conduite ;

- la prise en compte permanente des autres usagers, notamment les usagers vulnérables, et le maintien de leur sécurité en toutes circonstances ;

- l'adaptation de la vitesse et la mise en œuvre des comportements d'anticipation indispensables au maintien de la sécurité, en toutes circonstances, dans la conduite du véhicule.

L'accompagnateur bénéficie de conseils de l'enseignant.

| Phase de bilan| | |:--------------|:--|

Durée maximale : 30 mn.

Objectifs et contenus :

- faire le bilan des points de progrès réalisés au cours de la conduite encadrée (du point de vue de l'élève, de l'accompagnateur et du formateur référent ou de l'enseignant) ;

- identifier et analyser les difficultés en cours (du point de vue de l'élève, de l'accompagnateur et du formateur référent ou de l'enseignant), ainsi que les marges de progression, afin de réadapter, le cas échéant, les conseils à l'attention de l'accompagnateur et de l'élève conducteur pour la poursuite de la conduite encadrée.