- a participé à un rendez-vous pédagogique préalable le (date) : ....../....../............

Les soussigné(e)s :

- Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :
- Nom(s) et prénom(s) du (des) accompagnateur(s) :

Certifient sur l'honneur avoir pris connaissance des mentions portées sur la présente attestation et respecter les conditions qui s'y attachent.
Fait le (date) : ....../....../............ à (nom de l'établissement)
Signature du chef d'établissement ou du directeur/ de la directrice de l'organisme de formation :
Signature de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle ou du représentant légal du jeune si celui-ci est mineur :
Signature du ou des accompagnateur(s) :

| ATTENTION | |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| |- La phase de conduite encadrée ne peut débuter qu'avec l'accord écrit préalable de l'assureur sur l'extension de garantie. Cet accord doit être joint à la présente attestation.
- En cas d'interruption ou d'achèvement de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, la conduite encadrée ne peut être poursuivie.|