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Annexes

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Article Annexe 3

Objectifs et contenus du rendez-vous pédagogique préalable

JORF n°0011 du 13 janvier 2023

Article Annexe 2

Article Annexe 2

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Modèle de demande d'extension de garantie d'assurance pour la conduite encadrée

Résumé Cet article est un formulaire pour les élèves conducteurs qui demandent une extension d'assurance pour leur formation en conduite.

DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE

| 1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE

POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

VÉHICULE(S) :

Véhicule n° 1

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Coefficient de réduction/majoration :

Véhicule n° 2

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Coefficient de réduction/majoration :

ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

| | Nom| Prénom| Date

de naissance| N° d'immatriculation

du véhicule| Date de

délivrance

du permis B

(depuis au moins 5 ans sans

interruption)| Nombre

de sinistres

déclarés avec

responsabilité

depuis 3 ans| |-----------------|----|-------|------------------------------|---------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Accompagnateur 1| | | | | | | | Accompagnateur 2| | | | | | | | Accompagnateur 3| | | | | | | | Accompagnateur 4| | | | | | |

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

Nom de l'établissement :

Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) du au

(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ;

- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :

Signature du ou des accompagnateurs :

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

VÉHICULE(S) :

Véhicule n° 1

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom :

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 2

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 3

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 4

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 5

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

Nom de l'établissement :

DURÉE :

Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) duau

(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ;

- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :

Signature du ou des accompagnateurs :

| 2.- MODÈLE DE LETTRE D'ACCORD DE L'ASSUREUR POUR LA CONDUITE ENCADRÉE| |:--------------------------------------------------------------------:|

Contrat d'assurance n° :

Nom et prénom du souscripteur :

Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :

Date de naissance :

| Conduite encadrée

pratiquée dans un véhicule de la

catégorie B du

permis de conduire| Nom| Prénom| Date

de naissance| N° d'immatriculation

du véhicule| Date de délivrance

du permis B

(depuis au moins

5 ans sans

interruption)| Nombre de sinistres

déclarés avec

responsabilité

depuis 3 ans| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----|-------|------------------------------|---------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------| | Accompagnateur 1 | | | | | | | | Accompagnateur 2 | | | | | | | | Accompagnateur 3 | | | | | | | | Accompagnateur 4 | | | | | | | | | | | | | | |

| Conduite encadrée

pratiquée dans un

véhicule des

catégories de

permis de

conduire les

véhicules lourds| Nom| Prénom| Date

de naissance| N° d'immatriculation

du véhicule| Date de délivrance

du permis de

conduire de

la catégorie

correspondante

(depuis au moins

5 ans sans

interruption)| Carte

de qualification

de conducteur pour

le véhicule concerné| | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----|-------|------------------------------|---------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------| | | | | | | | N°

de carte | Date de fin de validité| | Accompagnateur 1 | | | | | | | | | Accompagnateur 2 | | | | | | | | | Accompagnateur 3 | | | | | | | | | Accompagnateur 4 | | | | | | | | | | | | | | | | |

Assureur ci-dessous dénommé

| | |:--|

- Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée.

- (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant :

(*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation.

| Responsabilité civile| Dommages| |----------------------|---------| | | |

A , le

Pour l'assureur :

L'extension de garantie ne prendra effet qu'à la date de réception par l'assureur de l'attestation signée pour l'accès à la conduite encadrée.

| ATTENTION | |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | En cas d'interruption de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, le présent accord sur l'extension de garantie perd toute validité.|

1 version

Historique des versions

Version 1

DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE

1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE

POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

VÉHICULE(S) :

Véhicule n° 1

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Coefficient de réduction/majoration :

Véhicule n° 2

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Coefficient de réduction/majoration :

ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

Nom

Prénom

Date

de naissance

N° d'immatriculation

du véhicule

Date de

délivrance

du permis B

(depuis au moins 5 ans sans

interruption)

Nombre

de sinistres

déclarés avec

responsabilité

depuis 3 ans

Accompagnateur 1

Accompagnateur 2

Accompagnateur 3

Accompagnateur 4

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

Nom de l'établissement :

Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) du au

(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ;

- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :

Signature du ou des accompagnateurs :

ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

VÉHICULE(S) :

Véhicule n° 1

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom :

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 2

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 3

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 4

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

Véhicule n° 5

Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom

Marque :

Type :

N° d'immatriculation :

CONTRAT :

Nom du souscripteur :

N° de contrat ou de client ou de sociétaire :

Date de souscription :

ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :

(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.

Nom de l'établissement :

DURÉE :

Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :

(*) duau

(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée

Les soussignés,

- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;

- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ;

- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.

Signature du souscripteur du contrat :

Signature du ou des accompagnateurs :

2.- MODÈLE DE LETTRE D'ACCORD DE L'ASSUREUR POUR LA CONDUITE ENCADRÉE

Contrat d'assurance n° :

Nom et prénom du souscripteur :

Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :

Date de naissance :

Conduite encadrée

pratiquée dans un véhicule de la

catégorie B du

permis de conduire

Nom

Prénom

Date

de naissance

N° d'immatriculation

du véhicule

Date de délivrance

du permis B

(depuis au moins

5 ans sans

interruption)

Nombre de sinistres

déclarés avec

responsabilité

depuis 3 ans

Accompagnateur 1

Accompagnateur 2

Accompagnateur 3

Accompagnateur 4

Conduite encadrée

pratiquée dans un

véhicule des

catégories de

permis de

conduire les

véhicules lourds

Nom

Prénom

Date

de naissance

N° d'immatriculation

du véhicule

Date de délivrance

du permis de

conduire de

la catégorie

correspondante

(depuis au moins

5 ans sans

interruption)

Carte

de qualification

de conducteur pour

le véhicule concerné

N°

de carte

Date de fin de validité

Accompagnateur 1

Accompagnateur 2

Accompagnateur 3

Accompagnateur 4

Assureur ci-dessous dénommé

- Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée.

- (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant :

(*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation.

Responsabilité civile

Dommages

A , le

Pour l'assureur :

L'extension de garantie ne prendra effet qu'à la date de réception par l'assureur de l'attestation signée pour l'accès à la conduite encadrée.

ATTENTION

En cas d'interruption de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, le présent accord sur l'extension de garantie perd toute validité.