RUBRIQUES À RENSEIGNER DANS LA FICHE DE CHANTIER

I. - Localisation

Nom et coordonnées du (des) propriétaire(s).
Nom et coordonnées du (des) donneur(s) d'ordre.
Noms et coordonnées des entreprises intervenantes.

Commune(s), département(s).
Lieudit.
Référence de la (des) parcelle(s) forestière(s) ou de la (des) parcelle(s) cadastrale(s).

II. - Facteurs de risques (mentionner "néant" si sans objet)

II-1. Caractéristiques du terrain.
II-2. Ouvrages.
II-3. Etat sanitaire du peuplement.
II-4. Risques biologiques.

III. - Secours

Accès au chantier (indications permettant de guider les secours extérieurs).
Point (s) de rencontre pour sauvetage terrestre (si pertinent).
Couverture téléphonique.

IV.-Mesures de sécurité en cas d'interventions simultanées ou successives (mentionner néant si sans objet)

Opération concernée ;

Entreprises concernées ;

Mesure (s) de sécurité pour prévenir le (s) risque (s) lié (s) à l'intervention simultanée ou successive.

V.-Signatures

Date et signature du donneur d'ordre ;

Dates et signatures de chaque chef d'entreprise intervenante sur le chantier.

LISTE INDICATIVE DES INFORMATIONS SPÉCIFIQUES AU CHANTIER À FAIRE APPARAÎTRE, SI NÉCESSAIRE, AU POINT II DE LA FICHE DE CHANTIER

I. - Caractéristiques du terrain

Déclivité.
Précipices.
Failles.
Barres rocheuses.
Zones humides.
Plans d'eau.
Cours d'eau.
Sources.

II. - Ouvrages

Ouvrages souterrains, aériens ou subaquatiques de transport ou de distribution
Lignes électriques aériennes.
Lignes électriques enterrées.
Conduites d'eau ou d'autres fluides.
Pièces d'eau.
Fossés d'irrigation.
Gazoducs.
Oléoducs.
Conduites forcées de centrales hydroélectriques
Voies de circulation
Voies accessibles aux véhicules à moteur.
Chemins balisés.
Canaux.
Pistes et installations liées à la pratique du ski.
Voies ferrées.
Ouvrages divers
Bâtiments.
Puits et ouvrages divers (éventuellement en ruine).
Carrières.
Vestiges miniers.
Vestiges militaires.
Autres risques
Restes de conflits armés.
Chasses.
Zones piégées.

III. - Etat sanitaire du peuplement

Chablis et arbres encroués à risques spécifiques.
Proportion d'arbres morts, dépérissant.
Arbres atteints d'affections susceptibles de présenter un danger pour les travailleurs (suie de l'érable, etc.).

IV. - Risques biologiques

Borréliose de Lyme.
Hantavirose.
Encéphalite à tiques.
Leptospirose.
Echinoccocose.
Rage.
Affections provoquées par les chenilles processionnaires.
Affections provoquées par les piqûres de frelons et autres hyménoptères.