Le formulaire prévu à l'article 1er du présent arrêté est rempli par le médecin des équipes de secours intervenu en dernier auprès d'une personne victime d'un arrêt cardiaque. Celui-ci renseigne les éléments relatifs aux circonstances de l'arrêt cardiaque, à l'installation et à l'utilisation d'un défibrillateur automatisé externe, objet de la première et de la deuxième rubrique du formulaire.

Celui-ci, dûment complété, est transmis par le médecin concerné au responsable du service d'aide médicale urgente territorialement compétent, qui renseigne la troisième rubrique du formulaire, consacrée au devenir de la victime et à l'analyse du tracé électrocardiographique.