PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)

Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. ― Description de l'activité dans la structure

Activités d'hospitalisation :

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

Gardes, astreintes :

Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;

― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.

Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique

TYPE D'ACTE	PÉRIODE	NOMBRE D'ACTES	POSITION PENDANT L'ACTE

Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :

Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :

II. ― Evaluations des compétences médicales

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

1. Spécialités cliniques

	A	B	C	D
Connaissances théoriques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thérapeutiques
Aptitudes à la prise en charge des urgences
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Présentation orale des dossiers médicaux
Tenue des dossiers patients

2. Spécialités non cliniques

	A	B	C	D
Connaissances théoriques
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non

Sans objet

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. ― Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D	SANS OBJET
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2
Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives..

INTITULÉ DE LA FORMATION	PAYS	UNIVERSITÉ	ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

― internat à titre étranger ;

― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION	PAYS	UNIVERSITÉ	ANNÉE D'OBTENTION

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. ― Stages ou séminaires :

INTITULÉ	SOCIÉTÉ ORGANISATRICE	ANNÉE

B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

― publications ;

― communications ;

― cours effectués (IFSI...) ;

― affiliation à une société savante...

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. - Description de l'activité dans la structure Activités d'hospitalisation :

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

Gardes, astreintes :

Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

Tableau relatif à l'activité opératoire

TYPE D'ACTE	PÉRIODE	NOMBRE D'ACTES	POSITION PENDANT L'ACTE

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D
Connaissances théoriques
Connaissances pratiques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thérapeutiques
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non

Sans objet

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D	SANS OBJET
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2

Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

INTITULÉ DE LA FORMATION	PAYS	UNIVERSITÉ	ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION	PAYS	UNIVERSITÉ	ANNÉE D'OBTENTION

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :

INTITULÉ	SOCIÉTÉ ORGANISATRICE	ANNÉE

B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- Affiliation à une société savante...

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. - Description de l'activité dans la structure Activités pharmaceutiques ou biologiques :

Gardes, astreintes :

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :

II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

1. Pharmacie polyvalente

	A	B	C	D
Aptitudes pharmaceutiques : - stérilisation des dispositifs mécicaux ; - préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ; - vente aux patients ambulatoires ; - radiopharmacie ; - toxicologie.
Connaissances théoriques
Connaissances de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers pharmaceutiques

2. Biologie médicale

	A	B	C	D
Connaissances théoriques
Aptitude à l'exercice de la biologie médicale : - phase préanalytique ; - phase analytique ; - interprétation de résultats.
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

	A	B	C	D	SANS OBJET
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2 Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. Formation médicale initiale suivie en France
ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

INTITULÉ DE LA FORMATION	PAYS	UNIVERSITÉ	ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

INTITULÉ DE LA FORMATION	PAYS	UNIVERSITÉ	ANNÉE D'OBTENTION

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :

INTITULÉ	SOCIÉTÉ ORGANISATRICE	ANNÉE

B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- affiliation à une société savante...