Article Annexe I
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique
|TYPE D'ACTE|PÉRIODE|NOMBRE D'ACTES|POSITION PENDANT L'ACTE| |-----------|-------|--------------|-----------------------| | | | | |
Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :
II. ― Evaluations des compétences médicales
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
- Spécialités cliniques
| | A | B | C | D | |-----------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | | Aptitudes diagnostiques | | | | | | Aptitudes thérapeutiques | | | | | | Aptitudes à la prise en charge des urgences | | | | | |Maîtrise des gestes techniques de la spécialité| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | | | Qualité de l'organisation du travail | | | | | | Présentation orale des dossiers médicaux | | | | | | Tenue des dossiers patients | | | | |
- Spécialités non cliniques
.
| | A | B | C | D | |----------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | |Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | | | Qualité de l'organisation du travail | | | | | | Tenue des dossiers | | | | |
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
| | A | B | C | D | |-------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Aptitude au travail en équipe | | | | | | Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | | | | | |Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins| | | | | | Tenue et comportement | | | | | | Assiduité et ponctualité | | | | |
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
| | A | B | C | D |SANS OBJET| |-----------------------------------------|---|---|---|---|----------| | Avec les patients | | | | | | | Avec les familles | | | | | | | Avec les confrères | | | | | | |Avec les membres de l'équipe non médicale| | | | | |
*
* * Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
- Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
.
|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | |
- Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
.
|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | |
- Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
.
|INTITULÉ|SOCIÉTÉ ORGANISATRICE|ANNÉE| |--------|---------------------|-----| | | | |
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...
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