Article Annexe III
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. - Description de l'activité dans la structure Activités pharmaceutiques ou biologiques :
Gardes, astreintes :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :
II. - Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
- Pharmacie polyvalente
| |A|B|C|D|
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----|-----|-----|-----|
|Aptitudes pharmaceutiques :
- stérilisation des dispositifs mécicaux ;
- préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;
- vente aux patients ambulatoires ;
- radiopharmacie ;
- toxicologie.| | | | |
| Connaissances théoriques | | | | |
| Connaissances de la réglementation sanitaire | | | | |
| Qualité de l'organisation du travail | | | | |
| Tenue des dossiers pharmaceutiques | | | | |
- Biologie médicale
| | A | B | C | D |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---|
| Connaissances théoriques | | | | |
|Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :
- phase préanalytique ;
- phase analytique ;
- interprétation de résultats.| | | | |
| Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | |
| Qualité de l'organisation du travail | | | | |
| Tenue des dossiers | | | | |
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
| | A | B | C | D |
|------------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---|
| Aptitude au travail en équipe | | | | |
|Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la
spécialité)| | | | |
| Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | | | | |
| Tenue et comportement | | | | |
| Assiduité et ponctualité | | | | |
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. - Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
| | A | B | C | D |SANS OBJET| |-------------------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---|----------| | Avec les confrères | | | | | | |Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement| | | | | |
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
- Formation médicale initiale suivie en France
ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | |
- Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
- internat à titre étranger ;
- DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |------------------------|----|----------|-----------------| | | | | |
- Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. - Stages ou séminaires :
|INTITULÉ|SOCIÉTÉ ORGANISATRICE|ANNÉE| |--------|---------------------|-----| | | | |
B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
- publications ;
- communications ;
- cours effectués (IFSI...) ;
- affiliation à une société savante...
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