PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. - Description de l'activité dans la structure Activités d'hospitalisation :

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

Gardes, astreintes :

Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

Tableau relatif à l'activité opératoire

|TYPE D'ACTE|PÉRIODE|NOMBRE D'ACTES|POSITION PENDANT L'ACTE| |-----------|-------|--------------|-----------------------| | | | | |

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) :
II. - Evaluations des compétences

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

| | A | B | C | D | |-----------------------------------------------|---|---|---|---| | Connaissances théoriques | | | | | | Connaissances pratiques | | | | | | Aptitudes diagnostiques | | | | | | Aptitudes thérapeutiques | | | | | |Maîtrise des gestes techniques de la spécialité| | | | | | Connaissance de la réglementation sanitaire | | | | |

Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

| | A | B | C | D | |-------------------------------------------------------------------------------|---|---|---|---| | Aptitude au travail en équipe | | | | | | Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | | | | | |Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins| | | | | | Tenue et comportement | | | | | | Assiduité et ponctualité | | | | |

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non

Sans objet

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. - Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

.

| | A | B | C | D |SANS OBJET| |-----------------------------------------|---|---|---|---|----------| | Avec les patients | | | | | | | Avec les familles | | | | | | | Avec les confrères | | | | | | |Avec les membres de l'équipe non médicale| | | | | |

*
* *

Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

Date :

Qualité du signataire :

Signature

Document 2

Formations et enseignements suivis

Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger

Joindre les pièces justificatives.

.

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |----------------------------|--------|--------------|---------------------| | | | | |

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription

Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

- internat à titre étranger ;

- DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :

.

|INTITULÉ DE LA FORMATION|PAYS|UNIVERSITÉ|ANNÉE D'OBTENTION| |----------------------------|--------|--------------|---------------------| | | | | |

3. Formation continue

Joindre les pièces justificatives.

A. - Stages ou séminaires :

|INTITULÉ|SOCIÉTÉ ORGANISATRICE|ANNÉE| |------------|-------------------------|---------| | | | |

B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...

Autres informations

Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

- publications ;

- communications ;

- cours effectués (IFSI...) ;

- Affiliation à une société savante...