RÉPUBLIQUE FRANçAISE
Ministère de l'équipement,
du logement et des transports
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Le ministre de l'équipement, du logement et des transports, certifie que M.
titulaire du diplôme de
né(e) le à a suivi la préparation spécifique à l'animation des stages conformément au décret n° 92-559 du 25 juin 1992 et à l'arrêté du 25 juin 1992 et qu'il est apte à animer les stages destinés aux conducteurs responsables d'infractions.
Le ministre de l'équipement, du logement
et des transports,
Signature de l'intéressé,

Nom et adresse de la personne agréée
Date et numéro d'agrément
Attestation de suivi de stage
M. responsable de la formation,titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que M.né(e) le à a suivi le stage de formation spécifique prévu à l'article R. 259 du code de la route qui s'est déroulé du au
Fait à le
Signature du responsable,
Signature du stagiaire,