Les autres procédures de facturation

Article 61.1 La feuille de soins SESAM " dégradé "

61.1.1 Procédure exceptionnelle

En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non-présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, le médecin réalise une feuille de soins SESAM "dégradé ".

Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre l'évolution du volume dans le cadre des commissions paritaires locales.

61.1.2 Transmission des feuilles de soins SESAM "dégradé "

En cas de transmission de feuilles de soins SESAM "dégradé ", y compris hors département, le médecin réalise parallèlement aux flux une feuille de soins papier.

Le médecin adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM "dégradé " (feuille de soins sous forme papier). Les feuilles de soins SESAM "dégradé " n'ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l'article 60.5.4 et ne rentrent pas dans le calcul du taux de télétransmission défini à l’article 20.

En cas de dispense d’avance des frais, la caisse règle directement au médecin les sommes correspondantes au remboursement dû par l’assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.

Article 61.2 la facturation via la feuille de soins sur support papier

En cas d’impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques ou SESAM " dégradé ", la facturation est effectuée via la feuille de soins papier.

En cas de dispense d’avance des frais, le médecin facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d’affiliation de l’assuré.

Il se charge de l’envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.

En cas de paiement direct, l’envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l’assuré.

En cas de dispense d’avance des frais, la caisse règle directement au médecin les sommes correspondantes au remboursement dû par l’assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.

Article 61.3 Les outils d’aide au suivi de la facturation

L’assurance maladie met en place une offre d’accompagnement des médecins pour faciliter le suivi des informations de facturation (paiement et éventuels rejets des paiements).

Article 61.4 Le déploiement de la norme NOEMIE 580

Equipé d’un logiciel de facturation agréé " suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 ", le médecin bénéficie d’un retour d’information amélioré permettant :

• un meilleur suivi des paiements, rejets et régularisations de factures

° identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d’exécution)

° information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et de la part complémentaire pour chaque facture

° motifs des rejets clairement identifiés avec l’indication

• de la part concernée par le rejet (part obligatoire ou part complémentaire)

• du niveau de rejet (facture, prestation, code affiné),

• de la nature de la prestation

• du libellé de rejet

• un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l’indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier,

• les retours d’information sur les factures sont regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné,

• une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :

° liquidation de factures

° régularisation de factures

° paiements ponctuels ou forfaitaires

° retenues ponctuelles après accord formel du médecin.

Article 61.5 La mise en place d’un centre de services inter-régimes (CESI)

Un point de contact unique, commun à l’ensemble des régimes obligatoires et dénommé CESI (centre de services inter régimes), est mis à la disposition des médecins qui souhaitent bénéficier d’une assistance lorsqu’ils rencontrent une difficulté pour pratiquer le tiers-payant.

Il est constitué sous la forme d’un support multicanal : il est dans un premier temps accessible par courriel ou par téléphone. Des sollicitations par " chat ", à partir d’Espace Pro ou par une application smartphone sont progressivement proposées.

L’équipe administrative dédiée répond à toutes les questions et à toutes les réclamations liées à la facturation en tiers-payant, quel que soit le régime d’affiliation du patient et sa caisse de rattachement :

• information générale sur la réglementation et les conventions applicables dans le cadre du tiers payant ;

• assistance à la facturation ;

• information sur les paiements et sur les rejets.

Lorsque la réponse ne peut être immédiatement apportée, un engagement de réponse en trois jours est pris. Cette réponse peut être assurée directement par la caisse de rattachement du patient, quel que soit son régime.

Le conseiller informatique service (CIS) ainsi que l’ensemble des interlocuteurs habituels en caisse restent à la disposition du médecin.