| Service de santé

au travail en agriculture |ATTESTATION DE SUIVI

individuel de l'état de santé

(art. L. 4624-1 du code du travail

et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime)|Entreprise| |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste bénéficie d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail : | | | | OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers …) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | Date de l'examen ou de la visite | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | Type d'examen ou de visite (*) | | | | Visite d'information et de prévention

initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2, R. 717-26-6 CRPM)

périodique (art. R. 717-14 et R. 717-15 CRPM)

Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)

Visite à la demande (art. 717-18 CRPM)

Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)

Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1 et R. 717-16-3 CRPM)

Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)

Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 717-16-2 CRPM)

(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.| | | | | | | | Réorientation vers le médecin du travail sans délai | | | | | | | | Prochain examen ou visite | | | | A revoir au plus tard le : | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Le travailleur, l'employeur sur demande écrite et motivée, le médecin traitant ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 717-18 CRPM).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ| Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Service de santé

au travail en agriculture |AVIS D'APTITUDE

réservé aux travailleurs bénéficiant

d'un suivi individuel renforcé|Entreprise| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :| | | | OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | Type d'Examen | | | | Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM)

Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM) | | | | | | | | Date de l'examen médical ou de la visite | | | | Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | Prochain examen ou visite | | | | A revoir, au plus tard le : | | | | | | | | Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du CT | | | | | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail)

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU MÉDECIN|Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du…

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Service de santé

au travail en agriculture | AVIS D'INAPTITUDE

(art. L. 4624-4 du code du travail

et R. 717-24 et R. 717-27-1 du code rural

et de la pêche maritime)| Entreprise| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) | Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail : | | | | Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | Type d'examen ou de visite | | | | Suivi individuel renforcé :

Examen médical à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5 et R. 717-26-6 CRPM)

Examen médical périodique (art. R. 717-16-2 CRPM)

Visite intermédiaire (art. R. 717-16-2 CRPM)

Visite d'information et de prévention :

initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2 et R. 717-26-6 CRPM)

périodique (art. R. 717-14 CRPM)

Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)

Visite à la demande (art. R. 717-18 CRPM)| | | | | | | | Déclaration d'inaptitude

Mentions obligatoires en application de l'art. R. 717-24 CRPM | | | | Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | Etude de poste en date du :

Etude des conditions de travail en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : | | | | Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | | | | | | | Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4 du code du travail ) | | | | | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail ).

| Le CAS ECHEANT,

Cas de dispense de l'obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail)

Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | « Tout maintien du travailleur dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé »

ou

« L'état de santé du travailleur fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE

SIGNATURE DU MÉDECIN|Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du …

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:------------------------------------------------------------------------------------|

| Service de santé

au travail en agriculture | Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation

ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement

du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail )| Entreprise| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :| | | | | | | | OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ | | | | | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l'article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :

avec l'attestation de suivi en date du :

avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

Je reconnais avoir bien reçu la proposition du…

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|