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ANNEXES

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Article 1

JORF n°0013 du 17 janvier 2018

Article Annexe 4

Article Annexe 4

| Service de santé

au travail en agriculture | Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation

ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement

du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail )| Entreprise| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------:| | | Médecin du travail référent | | | | | | | Salarié (e) ou adhérent volontaire | | | | Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) : | Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) : | | | | | | | Poste de travail | | | | Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT :

Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :| | | | | | | | OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) | | | | 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | | | | | | DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ | | | | | | |

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l'article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).

|DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU MÉDECIN|Document délivré :

avec l'attestation de suivi en date du :

avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

Je reconnais avoir bien reçu la proposition du…

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

3 versions

Historique des versions

Version 3

Service de santé au travail en agriculture

Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation

ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail ) Entreprise

Médecin du travail référent

Salarié (e) ou adhérent volontaire

Nom de naissance :

Date de naissance :

Sexe :

N° de matricule INS (NIR ou NIA) :

Prénom (s) de naissance :

Lieu de naissance (code INSEE) :

Poste de travail

Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT : Oui, depuis le :

Non

Le travailleur sur ce poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 CT :

Oui, depuis le :

Non

Intitulé du poste de travail :

OU Emploi (s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers)

1.

2.

3.

DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ

Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l'article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).

DATE :

NOM :

QUALITÉ :

MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE :

SIGNATURE DU MÉDECIN

Document délivré :

avec l'attestation de suivi en date du :

avec l'avis d'aptitude en date du :

Echange avec l'employeur en date du :

Je reconnais avoir bien reçu la proposition du…

SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

Version 2

En vigueur à partir du vendredi 18 mai 2018

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié n° 112 du 17 mai 2018 accessible à l'adresse : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=3ylFHYlHl10hIHiBWYwIIP53f7pdosSa8paD-J0ycps=.

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :

Les éléments de nature médicale justifiant le présent document peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès de la formation des référés du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du code rural et de la pêche maritime).

Version 1

En vigueur à partir du jeudi 1 février 2018

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié n° 13 du 17 janvier 2018 accessible à l'adresse : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=mtYnJdOgZ2-8ai7JsCY-uxpucZL3Mlbpj7jP75Oh_3g=.