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Paragraphe 3

Séparation des locaux du professionnel

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JORF n°0246 du 9 octobre 2020

L'espace destiné à la prise en charge des assurés et à l'activité professionnelle relevant du champ de la présente convention est impérativement séparé matériellement de celui dans lequel le professionnel exerce éventuellement une activité ne relevant pas du domaine de la santé.

Article 17
Réception des assurés par un professionnel compétent

Aucune opération d'appareillage sur mesure ou de série d'un patient ne peut être réalisée par une personne ne répondant pas aux principes réglementaires et conventionnels qui conditionnent l'exercice de la profession dont cet appareillage relève ; notamment les dispositions réglementaires rappelées en préambule définissant la qualification nécessaire à l'exercice professionnel.
Le professionnel affiche dans son ou ses locaux les jours et heures d'ouverture du local, en précisant les modalités de réception des patients.

Article 18
Information de l'assuré

Le professionnel informe l'assuré, à l'occasion de la commande de la prestation individuelle, des conditions de prise en charge des produits inscrits à la LPP telles qu'elles sont définies par les textes réglementaires en vigueur.
L'assuré est de la sorte en mesure d'identifier clairement le coût total du dispositif médical qui lui est nécessaire, la participation financière de l'Assurance Maladie Obligatoire, ainsi que la part financière restant éventuellement à sa charge, avant de s'engager, le cas échéant, vis à vis du professionnel à acquérir le matériel ainsi proposé.

Article 19
Conformité de la prestation à la prescription

A l'exception des cas d'appareillage hors nomenclature, le professionnel est toujours en mesure de fournir aux assurés des appareils inscrits à la LPP en se conformant à la prescription médicale et dans l'intérêt de leur bien-être, dès lors que ces appareils relèvent bien de son champ d'activité habituel.
Ces appareils satisfont de façon optimale à leur finalité médicale et à leur fonctionnalité technique. Leur délivrance se conforme strictement à la destination pour laquelle ils sont spécifiquement conçus.
En ce qui concerne les orthoprothèses et les podo-orthèses, lorsqu'une demande d'appareillage hors nomenclature est faite en application de l'article R. 165-25 du code de la sécurité sociale, le professionnel procède à la réalisation des lors qu'il a reçu l'accord exprès de prise en charge de l'organisme d'assurance maladie. Le silence de cet organisme au bout de 30 jours vaut rejet.

Article 20
Accord préalable

En ce qui concerne les produits dont la prise en charge est subordonnée à la procédure d'accord préalable, dès lors que la demande a été établie sur l'imprimé national en vigueur, à l'exclusion de tout autre document, et dès lors que l'assuré lui a confié la prescription médicale, le professionnel est autorisé à réaliser l'appareillage en l'absence de réponse de l'organisme de prise en charge au-delà d'un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande.
Quand l'organisme de prise en charge notifie à l'assuré, dans ce même délai, un refus après examen de la demande d'accord préalable, il en avise concomitamment le professionnel par courriel dès lors que celui-ci lui a communiqué son adresse électronique. A défaut, le refus est notifié par courrier postal.
Les organismes de prise en charge ne peuvent pas différer leur accord au simple motif que les 15 jours qui leur sont dévolus ne suffisent pas pour examiner une demande. La notification d'un avis technique impossible (ATI) est strictement limitée au cas où le service médical près de l'organisme de prise en charge est dans l'incapacité totale et avérée de se prononcer :

- absence de l'assuré à la convocation ;
- non présentation par l'assuré d'une pièce d'identité après deux convocations sans examen ;
- non présentation de documents nécessaires à l'appréciation du Service Médical, malgré la mise en œuvre par celui-ci de tous les moyens à sa disposition pour les obtenir (contact avec le médecin traitant, avec le bénéficiaire…) dans un délai de 15 jours.

Ces documents sont principalement ceux qui apportent au Service Médical tous les éléments d'ordre médical et réglementaire accessibles au professionnel et propres à éclairer son avis.
L'un de ces motifs au moins doit figurer sur l'ATl notifié. Passé ce délai de 15 jours, dès lors que le patient ou le professionnel sont en mesure de communiquer au service médical les éléments ayant motivé l'ATI, une nouvelle demande d'accord préalable doit être déposée dans les conditions de droit commun de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

Article 21
Conditions de réalisation de l'appareillage

Le professionnel prend les dispositions nécessaires à l'exécution de l'appareillage conformément à la prescription médicale, aux spécifications techniques et à la nomenclature de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et dans le respect de l'accord préalable. Afin de favoriser une prise en charge optimale de la personne devant être appareillée, le professionnel :

- évalue le besoin d'appareillage par un bilan conformément à la nomenclature et aux finalités de l'appareillage ;
- conçoit l'appareillage de manière à répondre pleinement aux besoins de la personne et au diagnostic professionnel posé ;
- garantit que ses techniques de fabrication de l'appareillage respectent les protocoles, procédures et règles professionnels applicables à son exercice ;
- vérifie la conformité et la parfaite adaptation de l'appareillage à la personne et sa finition en vue de sa délivrance.

Le professionnel demeure libre du choix de la technique employée dans les limites de la prescription médicale, de sa compétence et de la réglementation en vigueur, notamment des dispositions de la nomenclature de la LPP.
Les recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé en matière de soins par appareillage orthopédique externe sont prises en compte par le professionnel.
Les parties signataires veillent à ce que l'application de ces recommandations place le patient au cœur du système de santé.
Dans le cas où le professionnel choisi par l'assuré se trouve dans l'impossibilité matérielle de fournir l'appareillage commandé dans le délai prévu, il en avise immédiatement le bénéficiaire, afin de lui permettre de prendre ses dispositions. Dans le cas où un accord préalable a été obtenu, il en informe également l'organisme de prise en charge qui a émis cet accord.
Toute modification de la conception de l'appareil, par rapport à la prescription initiale ayant reçu l'accord de l'organisme de prise en charge, qui s'avèrerait médicalement ou techniquement nécessaire au cours de sa fabrication ne peut intervenir qu'à la demande ou avec l'accord du médecin prescripteur et après avis favorable des services médicaux près de l'organisme de prise en charge. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le remboursement de l'appareillage par ce dernier ne peut intervenir.

Article 22
Conditions temporelles de renouvellement de certains appareillages

Les parties signataires conviennent de la nécessité de garantir l'harmonisation du traitement des dossiers de renouvellement des appareils par l'ensemble des organismes d'assurance maladie. Dans les six mois suivant l'entrée en application de la convention, elles mettent en place un groupe de travail au sein duquel chacune délègue ses représentants, afin de définir des critères et modalités en la matière.
Ce groupe de travail est appelé à remettre ses conclusions à la Commission Paritaire Nationale dans un délai de six mois suivant la date de sa première réunion.
Dès lors que les critères et modalités de renouvellement des appareils sont entérinés par la Commission Paritaire Nationale, ils font l'objet d'une circulaire de la CNAM mise en ligne sur le site ameli.fr et sont annexés à la convention par avenant.

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Version 1

L'espace destiné à la prise en charge des assurés et à l'activité professionnelle relevant du champ de la présente convention est impérativement séparé matériellement de celui dans lequel le professionnel exerce éventuellement une activité ne relevant pas du domaine de la santé.

Article 17

Réception des assurés par un professionnel compétent

Aucune opération d'appareillage sur mesure ou de série d'un patient ne peut être réalisée par une personne ne répondant pas aux principes réglementaires et conventionnels qui conditionnent l'exercice de la profession dont cet appareillage relève ; notamment les dispositions réglementaires rappelées en préambule définissant la qualification nécessaire à l'exercice professionnel.

Le professionnel affiche dans son ou ses locaux les jours et heures d'ouverture du local, en précisant les modalités de réception des patients.

Article 18

Information de l'assuré

Le professionnel informe l'assuré, à l'occasion de la commande de la prestation individuelle, des conditions de prise en charge des produits inscrits à la LPP telles qu'elles sont définies par les textes réglementaires en vigueur.

L'assuré est de la sorte en mesure d'identifier clairement le coût total du dispositif médical qui lui est nécessaire, la participation financière de l'Assurance Maladie Obligatoire, ainsi que la part financière restant éventuellement à sa charge, avant de s'engager, le cas échéant, vis à vis du professionnel à acquérir le matériel ainsi proposé.

Article 19

Conformité de la prestation à la prescription

A l'exception des cas d'appareillage hors nomenclature, le professionnel est toujours en mesure de fournir aux assurés des appareils inscrits à la LPP en se conformant à la prescription médicale et dans l'intérêt de leur bien-être, dès lors que ces appareils relèvent bien de son champ d'activité habituel.

Ces appareils satisfont de façon optimale à leur finalité médicale et à leur fonctionnalité technique. Leur délivrance se conforme strictement à la destination pour laquelle ils sont spécifiquement conçus.

En ce qui concerne les orthoprothèses et les podo-orthèses, lorsqu'une demande d'appareillage hors nomenclature est faite en application de l'article R. 165-25 du code de la sécurité sociale, le professionnel procède à la réalisation des lors qu'il a reçu l'accord exprès de prise en charge de l'organisme d'assurance maladie. Le silence de cet organisme au bout de 30 jours vaut rejet.

Article 20

Accord préalable

En ce qui concerne les produits dont la prise en charge est subordonnée à la procédure d'accord préalable, dès lors que la demande a été établie sur l'imprimé national en vigueur, à l'exclusion de tout autre document, et dès lors que l'assuré lui a confié la prescription médicale, le professionnel est autorisé à réaliser l'appareillage en l'absence de réponse de l'organisme de prise en charge au-delà d'un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande.

Quand l'organisme de prise en charge notifie à l'assuré, dans ce même délai, un refus après examen de la demande d'accord préalable, il en avise concomitamment le professionnel par courriel dès lors que celui-ci lui a communiqué son adresse électronique. A défaut, le refus est notifié par courrier postal.

Les organismes de prise en charge ne peuvent pas différer leur accord au simple motif que les 15 jours qui leur sont dévolus ne suffisent pas pour examiner une demande. La notification d'un avis technique impossible (ATI) est strictement limitée au cas où le service médical près de l'organisme de prise en charge est dans l'incapacité totale et avérée de se prononcer :

- absence de l'assuré à la convocation ;

- non présentation par l'assuré d'une pièce d'identité après deux convocations sans examen ;

- non présentation de documents nécessaires à l'appréciation du Service Médical, malgré la mise en œuvre par celui-ci de tous les moyens à sa disposition pour les obtenir (contact avec le médecin traitant, avec le bénéficiaire…) dans un délai de 15 jours.

Ces documents sont principalement ceux qui apportent au Service Médical tous les éléments d'ordre médical et réglementaire accessibles au professionnel et propres à éclairer son avis.

L'un de ces motifs au moins doit figurer sur l'ATl notifié. Passé ce délai de 15 jours, dès lors que le patient ou le professionnel sont en mesure de communiquer au service médical les éléments ayant motivé l'ATI, une nouvelle demande d'accord préalable doit être déposée dans les conditions de droit commun de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

Article 21

Conditions de réalisation de l'appareillage

Le professionnel prend les dispositions nécessaires à l'exécution de l'appareillage conformément à la prescription médicale, aux spécifications techniques et à la nomenclature de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et dans le respect de l'accord préalable. Afin de favoriser une prise en charge optimale de la personne devant être appareillée, le professionnel :

- évalue le besoin d'appareillage par un bilan conformément à la nomenclature et aux finalités de l'appareillage ;

- conçoit l'appareillage de manière à répondre pleinement aux besoins de la personne et au diagnostic professionnel posé ;

- garantit que ses techniques de fabrication de l'appareillage respectent les protocoles, procédures et règles professionnels applicables à son exercice ;

- vérifie la conformité et la parfaite adaptation de l'appareillage à la personne et sa finition en vue de sa délivrance.

Le professionnel demeure libre du choix de la technique employée dans les limites de la prescription médicale, de sa compétence et de la réglementation en vigueur, notamment des dispositions de la nomenclature de la LPP.

Les recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé en matière de soins par appareillage orthopédique externe sont prises en compte par le professionnel.

Les parties signataires veillent à ce que l'application de ces recommandations place le patient au cœur du système de santé.

Dans le cas où le professionnel choisi par l'assuré se trouve dans l'impossibilité matérielle de fournir l'appareillage commandé dans le délai prévu, il en avise immédiatement le bénéficiaire, afin de lui permettre de prendre ses dispositions. Dans le cas où un accord préalable a été obtenu, il en informe également l'organisme de prise en charge qui a émis cet accord.

Toute modification de la conception de l'appareil, par rapport à la prescription initiale ayant reçu l'accord de l'organisme de prise en charge, qui s'avèrerait médicalement ou techniquement nécessaire au cours de sa fabrication ne peut intervenir qu'à la demande ou avec l'accord du médecin prescripteur et après avis favorable des services médicaux près de l'organisme de prise en charge. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le remboursement de l'appareillage par ce dernier ne peut intervenir.

Article 22

Conditions temporelles de renouvellement de certains appareillages

Les parties signataires conviennent de la nécessité de garantir l'harmonisation du traitement des dossiers de renouvellement des appareils par l'ensemble des organismes d'assurance maladie. Dans les six mois suivant l'entrée en application de la convention, elles mettent en place un groupe de travail au sein duquel chacune délègue ses représentants, afin de définir des critères et modalités en la matière.

Ce groupe de travail est appelé à remettre ses conclusions à la Commission Paritaire Nationale dans un délai de six mois suivant la date de sa première réunion.

Dès lors que les critères et modalités de renouvellement des appareils sont entérinés par la Commission Paritaire Nationale, ils font l'objet d'une circulaire de la CNAM mise en ligne sur le site ameli.fr et sont annexés à la convention par avenant.