ANNEXE 1b
COURRIER TYPE PAR LEQUEL LE PROFESSIONNEL INFORME LA CAISSE DE L'EXTENSION DE SON CHAMP D'ACTIVITÉ RÉGI PAR UNE CONVENTION AUTRE QUE LA CONVENTION NATIONALE DES PROFESSIONS DE L'APPAREILLAGE
A envoyer à la CPAM de rattachement en lettre recommandée avec accusé de réception

Coordonnées du Professionnel Coordonnées de l'organisme de rattachement
Lieu et date
Objet : Extension d'activité couverte par une convention autre que la convention nationale des professions de l'appareillage
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) ;
représentant la personne morale : ;
forme juridique : ;
numéro SIREN. ;
exerçant l'activité de ;
adresse du local ou des locaux dans la circonscription :

déclare étendre mon activité initiale en dehors du champ couvert par les chapitres 1, 5, 6 et 7 du titre II de la LPP, comme suit : (à renseigner par le professionnel).
Le professionnel