ANNEXE
MODÈLE DE RAPPORT D'ÉVALUATION DES MOYENS D'AÉRATION DES BÂTIMENTS

ÉTABLISSEMENT

Nom :
Type (crèche, halte-garderie, école maternelle, école élémentaire, collège, lycée, autre - à préciser) :
Adresse :
Nom du directeur d'école ou du chef d'établissement :
Numéro de SIRET :

PROPRIÉTAIRE/EXPLOITANT DE L'ÉTABLISSEMENT

Personne morale :
Adresse :
Qualité (propriétaire/exploitant) :
Service concerné :
Nom de la personne référent, coordonnées téléphoniques et courriel :

ORGANISME CHARGÉ DE L'ÉVALUATION DES MOYENS D'AÉRATION

Nom de l'organisme :
Adresse :
Qualité (1) :
Nom de la personne ayant effectué l'évaluation des moyens d'aération :
Date de l'évaluation des moyens d'aération :
Numéro de SIRET :

1. Description de l'établissement

Nombre de pièces :
Effectif théorique maximal :

2. Pièces investiguées

Nombre de pièces investiguées dans l'établissement :
Liste (2) et localisation (3) des pièces investiguées :
Effectif théorique maximal des pièces investiguées :
Justification du choix des pièces investiguées :

3. Mode d'aération ou de ventilation principal des bâtiments qui composent l'établissement

Aération par ouverture des fenêtres uniquement.
Présence de grilles d'aération hautes et basses.
Système de ventilation naturelle avec extraction par conduit à tirage naturel.
Système de ventilation mécanique. Préciser :

• simple flux par extraction dans la pièce ;
• simple flux par extraction dans une autre pièce (balayage) ;
• simple flux par insufflation ;
• double flux par pièce ;
• double flux par balayage (extraction située dans une autre pièce).

En cas de présence d'un système de ventilation mécanique, préciser :

- la dernière date de maintenance du système de ventilation mécanique :
- la dernière date de changement des filtres (en présence d'un système de ventilation mécanique simple flux par insufflation ou double flux) :

4. Etat des ouvrants et des bouches d'aération (pour chaque pièce investiguée)

Pièce n° ...
Mode d'aération ou de ventilation dans la pièce investiguée, s'il est différent du mode principal :
Examen des ouvrants :
Nombre d'ouvrants (fenêtre, porte-fenêtre ou porte ouvrant sur l'extérieur) :
Nombre d'ouvrants en état de fonctionnement (effectivement ouvrable) :
Nombre d'ouvrants facilement accessibles (ouvrable sans obstacle ni action supplémentaire nécessaire) :
Nombre d'ouvrants facilement manœuvrables (ouvrable par un adulte sans effort particulier) :
Examen relatif au fonctionnement des bouches d'aération :
En cas de présence de bouches (ou grilles) d'amenées d'air et/ou d'extraction d'air, s'assurer que l'air circule dans le bon sens, par exemple au moyen d'une feuille de papier placée devant la bouche.
Résultat de l'examen relatif au fonctionnement des bouches d'aération :
Examen relatif à l'obturation des bouches d'aération :
1. Indiquer s'il y a obturation des bouches (ou grilles) d'amenées d'air et/ou d'extraction. Si oui, préciser (obturation volontaire, présence de mobilier masquant partiellement ou complètement la bouche, autre obstacle masquant partiellement ou totalement la bouche…)
2. Indiquer s'il y a encrassement des bouches (ou grilles) d'amenées d'air et/ou d'extraction
Résultat de l'examen relatif à l'obturation des bouches d'aération :

Nota. - La partie du rapport relatif à l'état des ouvrants et des bouches d'aération est à reproduire autant de fois qu'il y a de pièces investiguées.

Observations complémentaires éventuelles :

5. Conclusions

Au sein de l'établissement, pièces ont été investiguées dans bâtiments différents.
Au total, sur les ouvrants(a) investigués :

• sont en état de fonctionnement(b), soit …% ;
• sont facilement accessibles(c), soit …% ;
• sont facilement manœuvrables(d), soit …%.

Au total, sur les … bouches d'aération investiguées :

• sont obturées totalement ou partiellement, soit …% ;
• sont encrassées, soit …%.

Recommandations (4) :

Nota. - Ces conclusions seront reprises in extenso dans le bilan relatif aux résultats de la surveillance de la qualité de l'air intérieur qui doit être affiché dans l'établissement, conformément à l'article 8 de l'arrêté relatif aux modalités de surveillance de la qualité de l'air intérieur dans certains établissements recevant du public pris en application de l'article R. 221-33 du code de l'environnement.

Date :
Nom et qualité :
Signature :

(a) Ouvrant : fenêtre, porte-fenêtre ou porte ouvrant sur l'extérieur.
(b) En état de fonctionnement : effectivement ouvrable.
(c) Facilement accessible : ouvrable sans obstacle ni action supplémentaire nécessaire.
(d) Facilement manœuvrable : ouvrable par un adulte sans effort particulier.

(1) L'évaluation des moyens d'aération du bâtiment est effectuée par les services techniques de la collectivité publique ou de la personne morale propriétaire ou exploitant du bâtiment, par un contrôleur technique au sens de l'article L. 111-23 du code la construction et de l'habitation, titulaire d'un agrément l'autorisant à intervenir sur les bâtiments, par un bureau d'études ou par un ingénieur-conseil intervenant dans le domaine du bâtiment, ou par un organisme effectuant les prélèvements ou analyses mentionnés à l'article L. 221-8 du code de l'environnement.

(2) Par exemple, bâtiment X, salle de classe Y à l'étage Z.

(3) Localiser et numéroter sur un plan (par exemple plan d'évacuation incendie) les pièces ayant fait l'objet d'une évaluation des moyens d'aération.

(4) Au niveau des ouvrants (exemple : rendre accessibles/ manœuvrables l'ensemble des ouvrants).

Au niveau des bouches/ grilles d'aération (exemple : remettre en état de fonctionnement, désobstruer et nettoyer l'ensemble des bouches/ grilles).

Au niveau du système de ventilation mécanique (exemple : préconiser une maintenance du système de ventilation mécanique, un changement des filtres).