A N N E X E A

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE D'APTITUDE AUX FONCTIONS DE MAÎTRE DE CONFÉRENCES

(Année 2004)
(Art. 62 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

Je soussigné(e), M. Mme Mlle (1) :
Nom de naissance :
Nom marital ou nom d'usage :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Numen :
Adresse personnelle - résidence, bâtiment :

N° et rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse électronique :
Etablissement actuel :
N° de la section du CNU dont l'avis sera recueilli (voir liste en annexe B) :
Indiquer en dix lignes maximum vos missions d'enseignement, de recherche et d'administration,
déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste d'aptitude aux fonctions de maître de conférences au titre de l'année 2004.
Fait à, le

Signature

(1) Rayez la mention inutile.

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LISTE DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS