Créé le 15 mai 1990 · Sera abrogé le 1 janvier 2029
Au recto du premier volet remis au contrevenant, figure l'indication que la procédure de l'amende forfaitaire n'est pas applicable et que la contravention sera jugée par le tribunal de police.
Au verso du troisième volet, est établi un rapport d'infraction qui fait mention des déclarations du contrevenant et comporte sa signature ainsi que celle de l'agent verbalisateur.