Est fixé le modèle de formulaire suivant :
La « demande d'examen au cas par cas », enregistrée sous le numéro CERFA 14734.
Ce formulaire contient également un bordereau des pièces à joindre.
La notice explicative est enregistrée sous le numéro 51656.
Le document intitulé « Informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire » annexé au formulaire de demande d'examen au cas par cas numéro CERFA 14734 doit être joint à la demande. Ce document renseigné ne sera pas publié sur le site internet de l'autorité environnementale.

Le formulaire, le bordereau de dépôt des pièces jointes, la notice explicative et le document demandant les informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire prévus au I peuvent être obtenus auprès des autorités environnementales mentionnées à l'article R. 122-6 du code de l'environnement et sont accessibles sur le site http://vosdroits.service-public.fr ainsi que sur le site http://www.developpement-durable.gouv.fr/-Les-donnees-environnementales-.html.

L'arrêté du 26 juillet 2012 fixant le modèle du formulaire de la « demande d'examen au cas par cas » en application de l'article R. 122-3 du code de l'environnement est abrogé.

Les dispositions du présent arrêté entrent en vigueur au lendemain de sa publication.

La commissaire générale au développement durable est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.