INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE D'UN ORGANISME DÉCLARANT D'ENREGISTREMENT EN QUALITÉ D'ORGANISME DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
I. ― Informations administratives relatives à l'organisme déclarant :
1° Statut juridique de l'organisme déclarant :
a) Travailleur indépendant ;
b) Société civile ;
c) Société commerciale ;
d) Association loi 1901 ;
e) Groupement d'intérêt économique ;
f) Groupement de coopération sanitaire ;
g) Etablissement public de santé ;
h) Etablissement médico-social public ;
i) Etablissement de santé privé d'intérêt collectif ;
j) Etablissement de santé privé ;
k) Etablissement public, notamment établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel ; ou, le cas échéant,
l) Autre statut ;
2° Identification :
a) Déclarant personne morale : dénomination, sigle, adresse du siège social et, si elle est différente, adresse postale, numéro de téléphone, adresse électronique ;
b) Déclarant personne physique : nom, prénoms, adresse postale, numéro de téléphone, adresse électronique ;
c) Numéro SIREN ou SIRET, code NAF et, le cas échéant, numéro de déclaration d'activité en qualité d'organisme de formation ;
3° Personnes ayant une fonction de dirigeant ou d'administrateur : nom, prénom, qualité ;
II. ― Informations relatives à l'objet de l'activité et au contenu des programmes de développement professionnel continu de l'organisme déclarant :
1° Objet de l'activité : contenu des programmes de développement professionnel continu proposés et méthodes et modalités prévues ;
2° Public de professionnels de santé concerné : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens et professionnels de santé paramédicaux ;
3° Qualité et références des intervenants :
a) Identification des membres des instances de gouvernance ou des concepteurs de programmes : nom, prénoms, statut professionnel, titres et qualifications ;
b) Identification des experts pressentis intervenant dans le programme de développement professionnel continu ;
4° En cas de recours à un organisme prestataire de service pour dispenser un ou plusieurs programmes de développement professionnel continu, identification de l'organisme auquel une prestation est déléguée (dénomination et adresse).

PIÈCES JUSTIFICATIVES ACCOMPAGNANT LA DEMANDE D'ENREGISTREMENT D'UN ORGANISME DÉCLARANT

1° Copie des justificatifs d'attribution du numéro SIREN ou SIRET, du code NAF, et, le cas échéant, du numéro de déclaration d'activité en qualité d'organisme formateur ;
2° Déclarant personne morale : extrait K bis, bulletin n° 3 du casier judiciaire du dirigeant ;
3° Déclarant personne physique : copie de la carte nationale d'identité, du passeport ou extrait d'acte de naissance, bulletin n° 3 du casier judiciaire ;
4° Statuts et organigramme pour les personnes morales ;
5° Déclaration de liens d'intérêt des membres des instances de gouvernance ou des concepteurs de programmes ;
6° Déclaration de profil des membres des instances de gouvernance ou des concepteurs de programmes ;
7° Dossier d'évaluation.

INFORMATIONS RELATIVES AU DOSSIER D'ÉVALUATION JOINT À LA DEMANDE D'ENREGISTREMENT D'UN ORGANISME DÉCLARANT

L'organisme décrit ses activités et, le cas échéant, son expérience acquise dans le domaine de l'évaluation des pratiques professionnelles et de la formation continue.

I.-Capacité pédagogique et méthodologique de l'organisme de développement professionnel continu :

1° L'organisme décrit le contenu des programmes de développement professionnel continu proposés :

a) Les thèmes traités selon les orientations nationales ou régionales ;
b) La liste des publics ciblés par catégorie de professionnel de santé et mode d'exercice ;
c) Les méthodes et modalités validées par la Haute Autorité de santé ;

2° L'organisme fournit au moins un programme de développement professionnel continu par catégorie de professionnel de santé ciblé, qui comprend les éléments suivants :

a) Le titre du (des) programme (s) ;
b) Le (s) thème (s) traité (s) selon les orientations nationales ou régionales ;
c) La liste des publics ciblés par catégorie de professionnel de santé et mode d'exercice ;
d) Les méthodes et modalités validées par la Haute Autorité de santé ;
e) Les moyens mis en œuvre attestant de la recherche de la validité et de l'efficacité du (des) programme (s) ;

3° L'organisme de développement professionnel continu a-t-il recours à un ou plusieurs organismes prestataires ? OUI-NON.
Si OUI, préciser la dénomination et les informations administratives (cf. annexe I) de l'organisme prestataire de services à qui il délègue partiellement ou totalement une prestation. Joindre la copie du contrat de délégation de prestation ou la transmettre à l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu dans les meilleurs délais ;

4° L'organisme de développement professionnel continu entretient-il des liens avec l'université ? OUI-NON.

Si OUI, préciser la nature de ces liens, notamment dans le cadre de l'élaboration de diplômes universitaires pouvant être reconnus comme programmes de développement professionnel continu, en précisant le (s) domaine (s) et le (s) public (s) ciblé (s).

II.-Qualités et références des intervenants :

Description de la structure (comité de pilotage, comité de recherche, conseil scientifique...) en charge de la conception et de la mise en œuvre des programmes de développement professionnel continu et du profil des responsables de cette structure à l'aide de la déclaration de profil jointe à la demande d'enregistrement.

Description des éléments sur lesquels l'organisme se fonde pour choisir ses intervenants (mode d'exercice, spécialité, formation, grade universitaire, membre d'une société savante) et de leur expérience relative à la maîtrise des méthodes d'analyse des pratiques professionnelles.

III.-Indépendance financière :

L'organisme détaille l'origine de ses recettes :
a) Inscription des participants ;
b) Cotisation des adhérents ;
c) Organisme paritaire collecteur agréé ;
d) Agence nationale du développement professionnel continu ou organisme gestionnaire conventionnel ;
e) FIF-PL ;
f) FAF-PM ;
g) Entreprises fabriçant ou distribuant des produits de santé (*) ;
h) Autres.

L'organisme déclarant communique un compte de résultat annuel détaillant les charges et les produits relatifs aux actions de formation et aux programmes de développement professionnel continu attesté par un commissaire aux comptes ou, pour un nouvel organisme, un budget prévisionnel.

Les déclarants établissements publics de santé, établissements médico-sociaux publics et établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel communiquent un compte financier conforme au règlement général sur la comptabilité publique.

(*) Si dans cette rubrique le montant est différent de zéro, l'organisme justifie comment il garantit l'indépendance du contenu de ses programmes.

IV.-Identification des conflits d'intérêts :

L'organisme fournit les informations suivantes :

a) Le (s) formulaire (s) de déclaration d'intérêt (5° de l'annexe II) ;

b) La structure/ personne chargée de prévenir et de gérer les conflits d'intérêts ;

c) La fréquence d'actualisation des déclarations d'intérêt.

V.-Engagement de l'organisme :

Je soussigné (e)...................................... (nom et prénom), agissant en ma qualité de...................................... (président, directeur, autre) de l'organisme...................................... (nom de l'organisme), m'engage pour le compte de l'organisme à garantir l'exactitude des informations et documents fournis.

Cachet de l'organisme

A, le

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