INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE D'UN ORGANISME DÉCLARANT D'ENREGISTREMENT EN QUALITÉ D'ORGANISME DE DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU
I. ― Informations administratives relatives à l'organisme déclarant :
1° Statut juridique de l'organisme déclarant :
a) Travailleur indépendant ;
b) Société civile ;
c) Société commerciale ;
d) Association loi 1901 ;
e) Groupement d'intérêt économique ;
f) Groupement de coopération sanitaire ;
g) Etablissement public de santé ;
h) Etablissement médico-social public ;
i) Etablissement de santé privé d'intérêt collectif ;
j) Etablissement de santé privé ;
k) Etablissement public, notamment établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel ; ou, le cas échéant,
l) Autre statut ;
2° Identification :
a) Déclarant personne morale : dénomination, sigle, adresse du siège social et, si elle est différente, adresse postale, numéro de téléphone, adresse électronique ;
b) Déclarant personne physique : nom, prénoms, adresse postale, numéro de téléphone, adresse électronique ;
c) Numéro SIREN ou SIRET, code NAF et, le cas échéant, numéro de déclaration d'activité en qualité d'organisme de formation ;
3° Personnes ayant une fonction de dirigeant ou d'administrateur : nom, prénom, qualité ;
II. ― Informations relatives à l'objet de l'activité et au contenu des programmes de développement professionnel continu de l'organisme déclarant :
1° Objet de l'activité : contenu des programmes de développement professionnel continu proposés et méthodes et modalités prévues ;
2° Public de professionnels de santé concerné : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens et professionnels de santé paramédicaux ;
3° Qualité et références des intervenants :
a) Identification des membres des instances de gouvernance ou des concepteurs de programmes : nom, prénoms, statut professionnel, titres et qualifications ;
b) Identification des experts pressentis intervenant dans le programme de développement professionnel continu ;
4° En cas de recours à un organisme prestataire de service pour dispenser un ou plusieurs programmes de développement professionnel continu, identification de l'organisme auquel une prestation est déléguée (dénomination et adresse).