Désignation de l'entreprise pour laquelle l'autorisation est requise :
Personne chargée de la préparation du dossier d'agrément :
Nom : Titre/fonction :
N° de téléphone : N° de télécopie :
Mél :
Personne(s) qui assure(nt) la responsabilité du dossier d'agrément :
Date :
Nom : Qualité du signataire : Signature :
Nature de la demande (cocher la case correspondante) :
Agrément.
Modification d'un agrément précédemment obtenu.
Le présent document, dûment rempli et signé, est à adresser en trois exemplaires au secrétariat du comité des établissements de crédit et des entreprises d'investissement (Banque de France, 40-1355, direction des établissements de crédit et des entreprises d'investissement), 75049 Paris Cedex 01 (téléphone : 01-42-92-39-75 ou 01-42-92-29-75), site internet : www.cecei.org.