3.1. Organisation mise en place par le centre de santé optant

Dans un centre de santé optant, l'organisation de la coordination des soins médicaux repose sur les dispositions suivantes :
- prise en compte par le centre de santé de la désignation par l'assuré d'un médecin généraliste coordinateur ;
- mise en place d'un document médical de synthèse pour tous les assurés adhérant à l'option ;
- tenue de ce document (y compris le plan de prévention personnalisé) par le médecin généraliste coordonnateur et accessibilité dudit document à l'ensemble de l'équipe soignante prenant en charge le patient ;
- participation à la permanence et à la continuité des soins : les centres de santé intégreront les dispositifs de garde et d'astreinte en fonction de l'évolution des textes, actuellement en cours d'élaboration. Les centres de santé doivent faire figurer sur les ordonnances les jours et heures d'ouverture du centre de santé ainsi que la mention « En cas d'urgence » suivie du numéro d'appel ;
- mise en place d'un système de réponse concernant les demandes de visites à domicile. Elles seront effectuées soit par les praticiens du centre de santé, soit par des praticiens vers lesquels le centre de santé aura orienté le patient dans le cadre d'accords locaux ;
- développement d'une approche globale du patient intégrant la prévention. Le centre de santé doit pouvoir faire bénéficier le patient des actions de prévention et de dépistage définies nationalement par les parties et dans les conditions fixées par celles-ci ;
- élaboration d'un plan de soins pour les malades en ALD ;
- mise en place d'un document de liaison que les parties signataires définiront ultérieurement dans le cadre d'un avenant à l'accord.
Les conditions d'organisation et de coordination des soins relèvent de la responsabilité du gestionnaire du centre de santé. Ce dernier doit s'assurer que les conditions pratiques d'organisation du centre permettent de respecter l'ensemble des dispositions énoncées ci-dessus ainsi que le cadre fixé par la charte d'organisation présentée en annexe.
Dans un centre de santé optant, l'utilisation du document médical de synthèse (DMS) se fait selon les modalités suivantes :
Le document médical de synthèse fait partie intégrante du dossier médical individuel du patient. Il comprend toute information pertinente dans l'intérêt du patient et recueillie avec l'accord de celui-ci. Il est accessible à tous les membres de l'équipe soignante prenant en charge le patient. Le document médical de synthèse comporte les principales rubriques définies ci-dessous :
- identification de l'adhérent ;
- principaux antécédents personnels et familiaux ;
- affection(s) donnant lieu au suivi actuel ;
- vaccinations ;
- situation par rapport au dépistage des maladies aux conséquences mortelles évitables ALD exonérantes ;
- plan personnalisé de prévention.
L'évolution de ce document sera soumise à la CPN, après avis du comité technique paritaire médical.
L'assuré adhérent demande au médecin généraliste coordinateur de tenir son document médical de synthèse dans le respect des dispositions relatives au secret médical. Il autorise le médecin coordinateur à transmettre aux autres praticiens du centre de santé les informations nécessaires à son suivi. Par ailleurs, tout praticien consulté dans le centre de santé y inscrit les informations pertinentes dans le respect des règles déontologiques.
Si tous les praticiens peuvent contribuer sous leur responsabilité à l'enrichissement du DMS, le médecin généraliste coordinateur est néanmoins responsable de la tenue globale de celui-ci.
Des réunions de concertation sur la prise en charge médicale du patient, en fonction de sa pathologie, peuvent être organisées par le centre de santé sur proposition du médecin généraliste coordinateur.

3.2. Organisation de l'option

Le respect des différents engagements peut être apprécié à tout moment par les instances conventionnelles. Il conditionne le maintien dans l'option.

3.2.1. Adhésion du centre de santé optant

Dans le cas où un centre de santé souhaite devenir centre de santé optant, il s'engage à ce que l'équipe médicale participe à cette démarche. Cet engagement, d'une durée d'un an, renouvelable par tacite reconduction (dans la limite de la durée du présent accord national), formalisé dans l'acte d'adhésion conforme au modèle fixé en annexe, est transmis à la CPAM de la circonscription dans laquelle le centre de santé est installé.
Toutefois, le centre de santé peut renoncer à l'option et dans ce cas, il doit assurer jusqu'à son terme annuel, le suivi des malades intéressés. Il en informe expressément la caisse par écrit, en respectant un préavis de deux mois.
Si un praticien quitte le centre de santé (démission, retraite, licenciement), le centre de santé s'engage à ce que l'équipe médicale assure le suivi des assurés de ce praticien.
Le centre de santé, pour être optant, ne doit pas avoir fait l'objet d'une mesure de sanction conventionnelle.

3.2.2. Adhésion de l'assuré
Acte d'adhésion

Tout assuré ou tout ayant droit âgé de 16 ans ou plus a la possibilité de s'engager dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins. A cette fin, il souscrit un acte d'adhésion formalisant son engagement individuel, et désigne un médecin coordinateur auprès du centre de santé optant. Cet acte d'adhésion est transmis à la caisse d'affiliation de l'assuré qui vérifie notamment sa situation au regard de l'ouverture des droits.
L'acte d'adhésion est conforme au modèle fixé en annexe.
De façon dérogatoire et exceptionnelle, l'adhésion de l'assuré peut ne pas être formalisée. Dans ce cas, le centre s'engage à informer l'assuré de manière claire et précise des dispositions de l'option. Un système de déclaration par le centre de santé optant est alors mis en place. Un assuré est déclaré optant lorsque au minimum trois passages par an de celui-ci dans le centre de santé auront été enregistrés, et un DMS ouvert à son nom.
Cette procédure dérogatoire et exceptionnelle ne saurait concerner plus de 5 % des assurés optants. Ce taux peut néanmoins être modulé au niveau régional ou départemental (Ile-de-France) sur décision motivée des commissions paritaires régionales. La modulation ne peut entraîner un taux dérogatoire supérieur à 15 %. Elle est transitoire et ouverte seulement pour la première année d'adhésion des assurés.

Durée de l'adhésion

La durée de cette adhésion est d'un an renouvelable. A l'issue de cette période, l'adhésion peut être transférée sur un autre médecin généraliste du centre de santé optant, dans les mêmes conditions que la décision initiale.
Son renouvellement fait l'objet d'une démarche expresse de l'assuré, dans les conditions prévues par le présent accord. La caisse informe le centre de santé du non-renouvellement de l'adhésion de l'assuré, le cas échéant.

3.3. Mission du médecin généraliste coordinateur
au sein du centre de santé optant
Conditions d'exercice du médecin coordinateur

Le centre de santé optant offre au médecin généraliste coordinateur les moyens nécessaires pour assurer la continuité et la coordination des soins et ainsi permettre d'améliorer leur qualité.
Dans cette perspective, le médecin généraliste coordinateur doit exercer l'essentiel de son activité dans le cadre de la médecine générale qui s'apprécie au regard d'un taux de 75 % de l'activité en actes cotés en C ou V en centre de santé. Une fois que l'activité des praticiens salariés pourra être appréhendée de manière systématique au niveau informatique, ce calcul se fera par praticien salarié.

Situation du médecin généraliste coordinateur

Sous réserve des lois d'amnistie, les médecins généralistes coordinateurs du centre de santé optant doivent n'avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle devenue définitive et comportant interdiction d'exercer la médecine ou de donner des soins aux assurés sociaux, déconventionnement ou suspension de conventionnement (dans le cas où le praticien exerce par ailleurs en secteur libéral), dans les cinq années qui précèdent l'adhésion du centre de santé.

3.4. Engagements et droits des adhérents

L'assuré adhérant auprès d'un centre de santé optant choisit une démarche de qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins. En adhérant, il accepte que les données médicales le concernant soient accessibles à l'ensemble des membres de l'équipe médicale qui le prend en charge.
Les coordonnées du centre de santé et du médecin généraliste coordinateur lui sont communiquées et figureront sur le document de liaison lorsque celui-ci sera mis en place.
L'assuré adhérant auprès d'un centre de santé optant a un recours exclusif, au sein de l'équipe médicale, au médecin généraliste coordinateur qu'il a choisi. En cas d'absence de son médecin coordinateur, le centre de santé s'engage à lui proposer d'avoir recours à un autre médecin généraliste du centre de santé.
L'assuré adhérent s'engage à ne pas consulter un médecin généraliste exerçant en dehors du centre de santé, sauf urgence, changement momentané de résidence, ou autre situation exceptionnelle. Lorsque la situation le justifie, soit il fait appel à un spécialiste exerçant au sein du centre de santé soit, dans l'hypothèse où le centre de santé ne disposerait pas de spécialiste susceptible de répondre aux attentes de l'assuré adhérant, ce dernier choisit, en commun avec son médecin coordinateur, un spécialiste extérieur au centre de santé.
Le service médical peut vérifier les raisons qui ont amené l'assuré adhérent à ne pas respecter ses engagements et le cas échéant ce dernier peut être placé hors de l'option. La notification de la sortie de l'option est assurée par la caisse qui en informe le centre de santé.
De même, si le centre de santé optant constate que le patient adhérent ne respecte pas l'esprit et la portée de cette option, il lui signifie sa décision de rompre le contrat et en informe la caisse.
Par ailleurs, l'assuré adhérent peut à tout moment décider de sortir de l'option. Il informe par écrit le centre qui en informe à son tour les caisses d'assurance maladie.

3.5. Avantages conférés par l'adhésion
3.5.1. Rémunération forfaitaire

En contrepartie du respect des obligations définies dans la charte d'organisation, le centre de santé optant perçoit une rémunération forfaitaire annuelle par patient. Elle est versée par la caisse de la circonscription dans laquelle le centre de santé est situé.
Cette rémunération est fixée à : 46 EUR.
La première moitié du forfait est versée au moment de l'adhésion du patient.
La seconde moitié du forfait est versée à l'issue d'une durée d'un an à compter de l'adhésion du patient, à condition que celle-ci soit toujours effective à cette date.
Dans le cadre où le centre fait état de l'utilisation de la dérogation concernant la formalisation de l'adhésion du patient, le forfait est versé en une seule fois à l'issue de la période annuelle.
Pour les années suivantes, le forfait est versé de manière identique en deux fois à la condition expresse que le patient soit toujours adhérent et respecte les conditions de cette adhésion.

3.6. Engagements de l'assurance maladie

Les CPAM, agissant pour le compte des autres régimes, envoient à chaque centre de santé dans le mois qui suit l'agrément de l'accord national, le texte conventionnel accompagné d'un document de communication présentant le dispositif de l'option.
Le formulaire d'adhésion à l'option est inclus dans l'envoi de l'accord.
Le centre de santé qui désire adhérer à l'option fait retour du formulaire à la CPAM. Sans réponse de celle-ci au centre de santé dans les 15 jours, cette adhésion est réputée acquise.
La CPAM met librement à disposition des régimes complémentaires, des assurés et des partenaires conventionnels locaux, la liste et les coordonnées des centres de santé adhérant à l'option.
La CPAM met à disposition des centres de santé optants les formulaires d'adhésion des assurés. Ces formulaires comportent quatre volets, l'un est conservé par le centre de santé, deux sont adressés respectivement à la caisse d'affiliation de l'assuré et à son régime complémentaire éventuel, le dernier étant conservé par l'adhérent. Le centre de santé procède à l'envoi du formulaire d'adhésion du patient, après accord de celui-ci.
Les formulaires d'adhésion sont acheminés en tant que de besoin sur la demande des centres de santé, avec un premier lot qui ne peut être inférieur à 150 exemplaires.
Sans réponse de la part de la caisse d'affiliation dans un délai de 15 jours à partir de l'envoi du document par le centre de santé, l'option est réputée ouverte pour l'assuré. Le refus d'enregistrement éventuel est motivé et porté simultanément à la connaissance du centre de santé optant et des assurés.
Il en est de même, dans les 15 jours qui suivent l'échéance annuelle de l'option pour un assuré, en cas de refus de prolongation de l'option pour un assuré.

3.7. Suivi et contrôle des engagements
du centre de santé optant

En adhérant à l'option conventionnelle, le centre de santé s'engage au respect de la charte d'organisation figurant en annexe.
Sans préjudice des dispositions du contrôle mis en oeuvre par les caisses et les services médicaux dans le cadre des textes législatifs et réglementaires, les parties signataires mettent en oeuvre un dispositif spécifique de suivi, tant collectif qu'individuel de l'option, placé sous la responsabilité des instances paritaires, dont l'objet est d'apprécier la pratique générale des centres de santé optants et la pratique particulière des médecins généralistes coordinateurs au regard d'une démarche de qualité.
Le suivi des engagements est effectué par les caisses et le service médical pour le compte des instances conventionnelles.
La situation des médecins généralistes coordonateurs prévue à l'article 3.3 ainsi que le respect par le centre de santé des engagements de la charte d'organisation peuvent être vérifiés à tout moment.
Ils sont en tout état de cause vérifiés par les instances conventionnelles au moins une fois par an, au moment du renouvellement de l'adhésion du centre de santé.
Le respect des obligations du centre de santé optant est alors vérifié sur l'année précédant le renouvellement.
Lors du premier renouvellement, le respect des obligations du centre de santé optant est vérifié sur les six mois qui précèdent le renouvellement.
Pour la période 2003-2004, la vérification lors du renouvellement du respect des engagements suivants, est limité :
- pour la permanence et continuité des soins, à la réalité de la mise en oeuvre d'un système de réponse aux visites ;
- pour le document médical de synthèse, à la réalité de son existence ;
- les obligations conventionnelles relatives à l'activité en C et V des médecins généralistes coordinateurs sont appréciées à la date de remboursement des soins, dans l'attente de la mise en oeuvre effective d'un suivi en droits constatés.