ANNEXE XI
DE L'ARCHITECTURE RÉDACTIONNELLE DES COMPTE RENDUS DE BILANS ORTHOPHONIQUES

Préambule
Les parties signataires rappellent la volonté réaffirmée de favoriser des pratiques de qualité dans l'utilisation du compte rendu de bilan orthophonique.
Le compte rendu du bilan orthophonique doit répondre aux exigences de clarté facilitant une bonne lisibilité pour le prescripteur, le médecin conseil, le patient, et tout autre orthophoniste en cas de transmission du dossier.
Le bilan est l'outil indispensable à la pose du diagnostic orthophonique, à la décision thérapeutique et à la conduite du traitement ; il en est le fondement. A ce titre, son compte rendu doit comporter les différents points figurant dans le plan rédactionnel.
Il est toutefois précisé que le paragraphe intitulé « anamnèse » sera renseigné, dans les limites du libre arbitre de l'orthophoniste, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires.
Il est également rappelé que l'orthophoniste, en prenant notamment en compte les conclusions des recommandations pour les domaines ayant fait l'objet de publications par la HAS, ce au fur et à mesure de leur parution, reste seul responsable des techniques d'investigation utilisées pour la mise en œuvre du bilan proprement dit. Le compte rendu fera référence à l'appellation de ces épreuves.
Structure rédactionnelle du bilan initial
I. - Objet du bilan

- données administratives, nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale,
- plaintes du patient et/ou de son entourage. (maladie ou symptôme pour lequel la rééducation est entreprise)

II. - Anamnèse
Comprenant notamment :

- le cursus scolaire et/ou professionnel,

et éventuellement :

- les antécédents familiaux, médicaux et/ou psychologiques nécessaires à l'étude du cas du patient et de sa plainte,
- les autres traitements et prises en charge en cours,
- le comportement socio-psycho-affectif du patient.

III. - Bilan
Domaine (s) exploré (s).
Synthèse des explorations réalisées, et des tests et épreuves utilisés, suivie des résultats.
IV. - Le diagnostic orthophonique
Avec correspondance du libellé de la NGAP, relatif au trouble.
V. - Projet thérapeutique
Objectifs de la rééducation,
Plan de soins proposé ou envisagé,
Examen (s) complémentaire (s) proposé (s).
Structure rédactionnelle du bilan de renouvellement
I. - Evolution

- rappel des données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale
- suivi depuis : date de début des premiers soins orthophoniques
- pour : rappel du diagnostic orthophonique
- faits marquants dans l'évolution.

II. - Bilan orthophonique
(centré sur le diagnostic orthophonique)
III. - Diagnostic orthophonique
IV. - Suites thérapeutiques

- objectifs actualisés,
- plan de soins envisagé,
- éventuellement examen (s) complémentaire (s) proposé (s).