ANNEXE VIII
MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU CONTRAT INCITATIF ORTHOPHONISTE

(Dispositions transitoires)
Acte d'adhésion au « Contrat incitatif orthophoniste »
Identification de l'orthophoniste :
Je soussigné (e),
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Déclare exercer :
□ En individuel
Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant :
□ Collaboration libérale
□ SCP
□ SEL
□ Autres contrats de société
□ Cabinet pluridisciplinaire ou maison de santé
Déclare solliciter une :
□ Aide au maintien dans la zone « très sous dotée » (pour les orthophonistes déjà installés en zone « très sous dotée » au jour de l'entrée en vigueur du dispositif)
□ Aide pour l'installation en zone « très sous dotée » (pour les orthophonistes qui se sont installés postérieurement à l'entrée en vigueur du dispositif)
□ Aide spécifique à l'installation en zone « très sous dotée » (pour les orthophonistes qui se sont installés postérieurement à l'entrée en vigueur du dispositif en zone « très sous dotées » antérieurement conventionné, pendant plus de cinq ans, en zone « sur dotée »)
Déclare :
1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle appelée « contrat incitatif orthophoniste » telles qu'indiquées à l'annexe 7 du présent avenant ;
2° M'engager à en respecter les dispositions ;
3° Adhérer au « contrat incitatif orthophoniste » destiné à favoriser l'installation et le maintien des orthophonistes libéraux conventionnés en zone « très sous dotée ».
Cachet de l'orthophoniste
Fait à
Le
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée
Adhésion non enregistrée et motif du rejet 3 :