A remplir par l'adhérent et le gestionnaire du centre de santé. Ce dernier adresse les 3 volets à la caisse d'affiliation de l'assuré qui en retourne deux exemplaires au centre de santé.

L'identification du bénéficiaire et de l'assuré
(A remplir à l'aide de la carte d'assurance maladie)

Nom du bénéficiaire :
Prénoms :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Nom de l'assuré(e) (1) :
Prénoms :
Date de naissance :
N° d'immatriculation :
Adhésion initiale.
Renouvellement.
Cachet du centre de santé
(à reporter sur les 3 volets)
Date et signature du gestionnaire :
Organisme de rattachement :
Organisme complémentaire :
Code :
N° d'adhérent :
Adresse :
Nom et code de l'organisme :

Adresse :

Identification du centre de santé optant

Nom du centre :
N° d'identification du centre :
Adresse :
Date de l'adhésion du centre à l'option :
Engagement conjoint de l'assuré (ou du bénéficiaire) et du centre de santé optant à respecter les dispositions du chapitre V, titre II, de l'accord national
Cachet du centre de santé (à reporter sur les 3 volets)
Nom et signature de l'assuré ou du bénéficiaire :
Nom du chirurgien-dentiste coordinateur :
Date et signature du gestionnaire :
En s'engageant, l'assuré accepte que les données médicales pertinentes le concernant soient accessibles à l'ensemble de l'équipe soignante le prenant en charge.

L'accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le
à effet du
Cachet de la caisse