Identification du centre de santé optant

Nom du centre :
N° d'identification du centre :
Adresse :
Date de l'adhésion du centre à l'option :
Engagement conjoint de l'assuré (ou du bénéficiaire) et du centre de santé optant à respecter les dispositions du chapitre V, titre II, de l'accord national
Cachet du centre de santé (à reporter sur les 3 volets)
Nom et signature de l'assuré ou du bénéficiaire :
Nom du chirurgien-dentiste coordinateur :
Date et signature du gestionnaire :
En s'engageant, l'assuré accepte que les données médicales pertinentes le concernant soient accessibles à l'ensemble de l'équipe soignante le prenant en charge.

L'accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le
à effet du
Cachet de la caisse