Attestation du respect des engagements
prévus dans l'option

A remplir par le gestionnaire du centre de santé dentaire qui adresse les deux volets à la caisse d'affiliation des assurés, accompagnée de la liste récapitulative des adhérents. La caisse en retourne un exemplaire au centre de santé.

L'identification du centre de santé

Je soussigné(e) (nom et prénoms) : , gestionnaire
du centre de santé (nom du centre de santé) : ,
Numéro d'identification du centre de santé : ,
Adresse du centre de santé : ,
déclare avoir respecté les obligations telles que décrites au chapitre V, titre II, de l'accord national des centres de santé, notamment en ce qui concerne la réalisation des soins prévus dans le plan de traitement, selon le séquençage fixé, au cours de l'année écoulée.
Je tiens à la disposition de la caisse tous les documents attestant du respect de ces obligations.
Nombre de forfaits initiaux demandés :
Nombre de forfaits de suivi demandés :
Cachet du centre de santé
Date
(à reporter sur les deux volets)
Signature du gestionnaire

L'accusé de réception de la caisse

Attestation enregistrée le à effet du
Cachet de la caisse
Date