Dossier dentaire
Selon recommandations pour la pratique clinique :
le dossier du patient en odontologie, mai 2000, ANAES
Plan personnalisé de prévention bucco-dentaire
(Ce document ne concerne que les patients adultes)
Nom et prénom : Age : Sexe :
- Evaluation des facteurs généraux de risques :
Risques observés et à prendre en compte :
- Evaluation des facteurs locaux de risques :
L'appréciation du risque est évaluée au moyen d'une graduation croissante du niveau le plus faible au niveau le plus élevé.
Divers
- Bilan nutritionnel :
Observations éventuelles :
- Bilan fluoré :
Apport systémique (voie générale).
Apport topique (voie locale).
Observations éventuelles :
5. Programme d'actions :
Examen(s) complémentaire(s) (tests salivaires, bactériologie, examen radiographique...) :
Conseils d'hygiène et prévention individualisée :
Surveillance :
Date :
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