ANNEXE 4
TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA COUVERTURE DES AGENTS AFFECTÉS À L'ÉTRANGER

|Sauf mention contraire, les garanties sont exprimées y compris le remboursement de la sécurité sociale. Sauf mention contraire, la mention « BR » renvoie à la base de remboursement de la sécurité sociale, et la mention « BRR » à la base de remboursement reconstituée. La mention « FR » quant à elle renvoie aux frais réels engagés.
Les garanties pour les soins réalisés en France sont celles du panier interministériel.| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Hospitalisation | Soins réalisés
en France | Soins réalisés
à l'étranger | |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:--------------------------------------------------------:|:----------------------------------------------------------:| | Hospitalisation | | | | Honoraires | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR | 90 % FR | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR | 90 % FR | | Forfait journalier hospitalier | | | | Forfait journalier hospitalier | 100 % Frais réels | - | | Forfait hospitalier et frais de séjour | | | | Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | 100 % Frais réels | - | | Frais de séjour | 100 % | 90 % FR | | Chambre Particulière | | | | Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 68 €/nuit | | Soins de suite | 40 €/nuit | 68 €/nuit | | Psychiatrie | 45 €/nuit | 68 €/nuit | | Ambulatoire | 25 €/jour | 25 €/jour | | Frais d'accompagnant | | | | Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit | | Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 38,50 €/nuit | | Soins courants | Soins réalisés
en France | Soins réalisés
à l'étranger | | Soins courants | | | | Honoraires médicaux | | | | Consultations/Visites de médecins généralistes | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR | 90 % FR | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR | 90 % FR | | Consultations/Visites de médecins spécialistes | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR | 90 % FR | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR | 90 % FR | | Actes techniques médicaux | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR | 90 % FR | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR | 90 % FR | | Actes d'imagerie médicale | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR | 90 % FR | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR | 90 % FR | | Honoraires paramédicaux | | | | Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % BR | 90 % FR | | Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % BR | 90 % FR | | Analyses et examens de laboratoire | | | | Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR | 100 % BR | | Médicaments | | | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % BR | 90 % FR | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % BR | 90 % FR | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 100 % BR | 90 % FR | | Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 100 €/an | | Matériel médical | | | | Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % BR | 150 % BRR | | Frais de transport en véhicule sanitaire | | | | Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % BR | 90 % FR | | Dentaire | Soins réalisés
en France | Soins réalisés
à l'étranger | | Dentaire | | | | Soins et prothèses 100 % Santé (2) | 100 % Frais Réels | 100 % Frais Réels | | Soins (hors 100 % Santé) | | | | Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % BR | 90 % FR | | Prothèses (hors 100 % Santé) | | | | Panier Maitrisé | | | | Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % BR | 320 % BRR | | Prothèses amovibles | 375 % BR | 320 % BRR | | Prothèses provisoires | 375 % BR | 320 % BRR | | Inlay Core | 375 % BR | 320 % BRR | | Inlays onlays d'obturation | 150 % BR | 140 % BRR | | Panier Libre | | | | Prothèses fixes (couronnes et bridges) |Dent visible : 300 % BR
Dent non visible : 250 % BR|Dent visible : 320 % BRR
Dent non visible : 320 % BRR| | Prothèses amovibles | Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 % BR |Dent visible : 320 % BRR
Dent non visible : 320 % BRR| | Prothèses provisoires | 300 % BR | 320 % BRR | | Inlay Core | 200 % BR | 140 % BRR | | Inlays-onlays d'obturation | 125 % BR | 125 % BRR | | Implantologie | | | | Implants | 500 €/implant
(limite 2 implants/an) | 500 €/implant
(limite 2 implants/an) | | Couronne sur implant (*) | 200 €/couronne
(limite 2 couronnes/2 ans) | 200 €/couronne
(limite 2 couronnes/2 ans) | | Orthodontie | | | | Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % BR | 225 % BRR | | Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 225 % BRR | | Aides auditives | Soins réalisés
en France | Soins réalisés
à l'étranger | | Aides auditives | | | | Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels | - | | Equipements à tarif libre | | | | Bénéficiaire de 20 ans et moins | 1 400 €/ oreille | 1 200 €/ oreille | | Bénéficiaire de plus de 20 ans | 1 000 €/oreille | 1 200 €/ oreille | | Accessoires pris en charge par le RO | 100 % BR | 100 % BRR | | Optique | Soins réalisés
en France | Soins réalisés
à l'étranger | | Optique | | | | Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels | 100 % Frais Réels | | Equipements à tarif libre | | | | Monture | 50 € | 100 € | | Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | | Autres prestations optique | | | | Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an | 130 €/an | | Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 400 €/oeil | 400 €/oeil | | Grille optique | | | | Type de verre (remboursement par verre) | | | | Verre unifocal, sphérique | | | | Sphère de - 6 à + 6 | 60 € | 125 € | | Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € | 300 € | | Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 € | 125 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € | 125 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € | 300 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 110 € | 300 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 110 € | 300 € | | Verre multifocal ou progressif sphérique | | | | Sphère de - 4 à + 4 | 150 € | 300 € | | Sphère < - 4 ou > + 4 | 200 € | 350 € | | Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 150 € | 300 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € | 300 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 200 € | 350 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € | 350 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 200 € | 350 € | | Autres postes | Soins réalisés
en France | Soins réalisés
à l'étranger | | Autres postes | | | | Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | | | | Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % BR | 100 % BRR | | Médecines additionnelles et de prévention | | | | Médecine douce | | | |Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue| 2 séances/an (limite 40 €/séance) | 2 séances/an (limite 40 €/séance) | | Contraception, tests de grossesse | 80 €/an | 80 €/an | | Psychologue | | | | Psychologue | 4 séances/an (limite 30 €/séance) | 4 séances/an (limite 30 €/séance) | | Actes refusés par la sécurité Sociale | | | | Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an | 80 €/an | | Forfait maternité | | | | Prévention | | | | Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte | | Rapatriement sanitaire (EVASAN) | - | 100 % FR | | Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % BRR |