Créé le 22 août 2024
ANNEXE 2
TABLEAU DES PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE
| Sauf mention contraire, les garanties sont exprimées y compris le remboursement de la sécurité sociale. Sauf mention contraire, la mention « BR » renvoie à la base de remboursement de la sécurité sociale. La mention « FR » quant à elle renvoie aux frais réels engagés. |
| Hospitalisation | Panier de soins Accord interministériel |
| Hospitalisation | |
| Honoraires | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
| Forfait journalier hospitalier | |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | 100 % Frais réels |
| Frais de séjour | 100 % |
| Chambre Particulière | |
| Court séjour et maternité | 50 €/nuit |
| Soins de suite | 40 €/nuit |
| Psychiatrie | 45 €/nuit |
| Ambulatoire | 25 €/jour |
| Frais d'accompagnant | |
| Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 €/nuit |
| Soins courants | Panier de soins Accord interministériel |
| Soins courants | |
| Honoraires médicaux | |
| Consultations/Visites de médecins généralistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR |
| Consultations/Visites de médecins spécialistes | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
| Actes techniques médicaux | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
| Actes d'imagerie médicale | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % BR |
| Honoraires paramédicaux | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % BR |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % BR |
| Analyses et examens de laboratoire | |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR |
| Médicaments | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % BR |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % BR |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % BR |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an |
| Matériel médical | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % BR |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % BR |
| Dentaire | Panier de soins Accord interministériel |
| Dentaire | |
| Soins et prothèses 100 % Santé (2) | 100 % Frais Réels |
| Soins (hors 100 % Santé) | |
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % BR |
| Prothèses (hors 100 % Santé) | |
| Panier Maitrisé | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % BR |
| Prothèses amovibles | 375 % BR |
| Prothèses provisoires | 375 % BR |
| Inlay Core | 375 % BR |
| Inlays onlays d'obturation | 150 % BR |
| Panier Libre | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
| Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % BR Dent non visible : 250 % BR |
| Prothèses provisoires | 300 % BR |
| Inlay Core | 200 % BR |
| Inlays onlays d'obturation | 125 % BR |
| Implantologie | |
| Implants | 500 €/implant (limite 2 implants/an) |
| Couronne sur implant (*) | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
| Orthodontie | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre |
| Aides auditives | Panier de soins Accord interministériel |
| Aides auditives | |
| Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels |
| Equipements à tarif libre | |
| Bénéficiaire de 20 ans et moins | 1 400 €/oreille |
| Bénéficiaire de plus de 20 ans | 800 €/oreille |
| Accessoires pris en charge par le RO | 100 % BR |
| Optique | Panier de soins Accord interministériel |
| Optique | |
| Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels |
| Equipements à tarif libre | |
| Monture | 50 € |
| Verres | Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 400 €/oeil |
| Grille optique | |
| Type de verre (remboursement par verre) | |
| Verre unifocal, sphérique | |
| Sphère de - 6 à + 6 | 60 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 110 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 110 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | |
| Sphère de - 4 à + 4 | 150 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 200 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 150 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 200 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 200 € |
| Autres postes | Panier de soins Accord interministériel |
| Autres postes | |
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % |
| Médecines additionnelles et de prévention | |
| Médecine douce | |
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances/an (limite 40 €/séance) |
| Contraception, tests de grossesse | 80 €/an |
| Psychologue | |
| Psychologue | 4 séances/an (limite 30 €/séance) |
| Actes refusés par la sécurité Sociale | |
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an |
| Forfait maternité | |
| Prévention | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % |
| Options facultatives | |||
| Hospitalisation | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Hospitalisation | |||
| Honoraires | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 380 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
| Forfait journalier hospitalier | |||
| Forfait journalier hospitalier | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | |||
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Frais de séjour | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Chambre Particulière | |||
| Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 65 €/nuit | 95 €/nuit |
| Soins de suite | 40 €/nuit | 65 €/nuit | 95 €/nuit |
| Psychiatrie | 45 €/nuit | 65 €/nuit | 95 €/nuit |
| Ambulatoire | 25 €/jour | 45 €/jour | 65 €/jour |
| Frais d'accompagnant | |||
| Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 25 €/nuit | 25 €/nuit |
| Soins courants | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Soins courants | |||
| Honoraires médicaux | |||
| Consultations/Visites de médecins généralistes | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % BR | 200 % BR | 370 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 110 % BR | 180 % BR | 200 % BR |
| Consultations/Visites de médecins spécialistes | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 370 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
| Actes techniques médicaux | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 370 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200 % BR |
| Actes d'imagerie médicale | |||
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 200 % BR | 250 % BR | 320 % BR |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 180 % BR | 200 % BR | 200% BR |
| Honoraires paramédicaux | |||
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % BR | 200 % BR | 310 % BR |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % BR | 200 % BR | 310 % BR |
| Analyses et examens de laboratoire | |||
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR | 200 % BR | 300 % BR |
| Médicaments | |||
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 100€/an | 150 €/an |
| Matériel médical | |||
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % BR | 260 % BR | 300 % BR |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | |||
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Dentaire | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Dentaire | |||
| Soins et prothèses 100 % Santé (2) | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Soins (hors 100 % Santé) | |||
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 120 % BR | 150 % BR | 270 % BR |
| Prothèses (hors 100 % Santé) | |||
| Panier Maitrisé | |||
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
| Prothèses amovibles | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
| Prothèses provisoires | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
| Inlay Core | 415 % BR | 450 % BR | 500 % BR |
| Inlays onlays d'obturation | 150 % BR | 200 % BR | 420 % BR |
| Panier Libre | |||
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 300 % BR | 400 % BR | 420 % BR |
| Prothèses amovibles | 300 % BR | 400 % BR | 420 % BR |
| Prothèses provisoires | 300 % BR | 400 % BR | 500 % BR |
| Inlay Core | 200 % BR | 250 % BR | 420 % BR |
| Inlays onlays d'obturation | 125 % BR | 200 % BR | 420 % BR |
| Implantologie | |||
| Implants | 500 €/implant (limite 2 implants/an) | 600 €/implant (limite 2 implants/an) | 700 €/implant (limite 2 implants/an) |
| Couronne sur implant (*) | 200 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 375 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) | 450 €/couronne (limite 2 couronnes/2 ans) |
| Orthodontie | |||
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 300 % | 400 % BR | 500 % BR |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 500 €/semestre | 600 €/semestre |
| Aides auditives | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Aides auditives | |||
| Equipements 100 % Santé | Frais Réels | Frais réels | Frais réels |
| Equipements à tarif libre | |||
| Bénéficiaire de 20 ans et moins | 1 400 €/ oreille | 1 400 €/ oreille | 1 700 €/oreille |
| Bénéficiaire de plus de 20 ans | 1 000 €/oreille | 1 200 €/oreille | 1 700 €/oreille |
| Accessoires pris en charge par le RO | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Optique | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Optique | |||
| Equipements 100 % Santé | 100 % Frais Réels | Frais réels | Frais réels |
| Equipements à tarif libre | |||
| Monture | 50 € | 80 € | 100 € |
| Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | |||
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an | 120 €/an | 150 €/an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 400 €/oeil | 600 €/oeil | 650 €/oeil |
| Grille optique | |||
| Type de verre (remboursement par verre) | |||
| Verre unifocal, sphérique | |||
| Sphère de - 6 à + 6 | 80 € | 120 € | 160 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 140 € | 170 € | 300 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |||
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 80 € | 120 € | 160 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 80 € | 120 € | 160 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 140 € | 170 € | 300 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 140 € | 170 € | 300 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 140 € | 170 € | 300 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | |||
| Sphère de - 4 à + 4 | 175 € | 200 € | 300 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 250 € | 300 € | 300 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |||
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 175 € | 200 € | 300 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 175 € | 200 € | 300 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 250 € | 300 € | 350 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 250 € | 300 € | 350 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 250 € | 300 € | 350 € |
| Autres postes | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Autres postes | |||
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |||
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR + 15 % PMSS |
| Médecines additionnelles et de prévention | |||
| Médecine douce | |||
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 3 séances/an (limite 40 €/séance) | 6 séances/an (limite 40 €/séance) | 8 séances/an (limite 40 €/séance) |
| Contraception, tests de grossesse | 80 €/an | 80 €/an | 80 €/an |
| Psychologue | |||
| Psychologue | 4 séances/an (limite 30 €/séance) | 6 séances/an (limite 30 €/séance) | 8 séances/an (limite 30 €/séance) |
| Actes refusés par la sécurité Sociale | |||
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an | 100 €/an | 120 €/an |
| Forfait maternité | 10 % PMSS | 15 % PMSS | 20 % PMSS |
| Prévention | |||
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte | 183 €/acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % | 100 % |
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