CONTENU DE LA DÉCLARATION D'INTÉRÊTS

1° L'identification du déclarant :

- le nom, le prénom et la date de naissance du déclarant ;

- l'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques du déclarant ;

- le mandat ou les fonctions au titre desquels le déclarant effectue la déclaration ainsi que la date d'élection ou de nomination dans ce mandat ou ces fonctions ;

- pour les membres du Conseil économique, social et environnemental, le nom de l'organisation qui a désigné le déclarant ;

- pour les dirigeants d'organismes publics, le nom de l'organisme dirigé ;

- pour les dirigeants d'entreprises publiques, le chiffre d'affaires de l'entreprise l'année précédant la nomination et, le cas échéant, le nom du groupe auquel appartient l'entreprise ;

- pour les dirigeants d'organismes publics de l'habitat, le nombre de logements gérés par l'organisme l'année précédant la nomination ;

2° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination ou au cours des cinq dernières années précédant la déclaration :

- l'identification de l'employeur ;

- la description de l'activité professionnelle exercée ;

- la période d'exercice de l'activité professionnelle ;

- la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque activité ;

3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination ou au cours des cinq années précédant la date de la déclaration :

- l'identification de l'employeur ;

- la description de l'activité professionnelle exercée ;

- la période d'exercice de l'activité professionnelle ;

- la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque activité ;

4° La participation aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq années précédant la date de la déclaration :

- la dénomination de l'organisme ou la société ;

- la description de l'activité exercée au sein des organes dirigeants ;

- la période pendant laquelle le déclarant a participé à des organes dirigeants ;

- la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque participation ;

5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :

- la dénomination de la société ;

- le nombre de part détenues dans la société et, lorsqu'il est connu, le pourcentage du capital social détenu ;

- l'évaluation de la participation financière ;

- la rémunération ou la gratification perçue pendant l'année précédant l'élection ou la nomination ;

5° bis Pour les membres du Parlement et les représentants français au Parlement européen, les participations qui confèrent directement ou indirectement le contrôle d'une société dont l'activité consiste principalement dans la fourniture de prestations de conseil :

- la dénomination de la société contrôlée ;

- le nombre de parts détenues dans la société et le pourcentage du capital social détenu.

Pour les membres du Parlement, cette obligation s'applique également aux participations qui confèrent directement ou indirectement le contrôle d'un organisme ou d'une entreprise autre qu'une société dont l'activité consiste principalement dans la fourniture de prestations de conseil ;

6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

- les nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;

- l'identification de l'employeur ;

- la description de l'activité professionnelle exercée ;

7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

- le nom et l'objet social de la structure ou de la personne morale dans laquelle les fonctions sont exercées ;

- la description des activités et des responsabilités exercées ;

8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :

- la nature des fonctions et des mandats exercés ;

- la date de début et de fin de fonction ou de mandat ;

- les rémunérations, indemnités ou gratifications perçues annuellement pour chaque fonction ou mandat.

CONTENU DE LA DÉCLARATION D'INTÉRÊTS

1° L'identification du déclarant :

- le nom, le prénom et la date de naissance du déclarant ;

- l'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques du déclarant ;

- le mandat ou les fonctions au titre desquels le déclarant effectue la déclaration ainsi que la date d'élection ou de nomination dans ce mandat ou ces fonctions ;

- pour les dirigeants d'organismes publics, le nom de l'organisme dirigé ;

- pour les dirigeants d'entreprises publiques, le chiffre d'affaires de l'entreprise l'année précédant la nomination et, le cas échéant, le nom du groupe auquel appartient l'entreprise ;

- pour les dirigeants d'organismes publics de l'habitat, le nombre de logements gérés par l'organisme l'année précédant la nomination ;

2° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination ou au cours des cinq dernières années précédant la déclaration :

- l'identification de l'employeur ;

- la description de l'activité professionnelle exercée ;

- la période d'exercice de l'activité professionnelle ;

- la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque activité ;

3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination ou au cours des cinq années précédant la date de la déclaration :

- l'identification de l'employeur ;

- la description de l'activité professionnelle exercée ;

- la période d'exercice de l'activité professionnelle ;

- la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque activité ;

4° La participation aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq années précédant la date de la déclaration :

- la dénomination de l'organisme ou la société ;

- la description de l'activité exercée au sein des organes dirigeants ;

- la période pendant laquelle le déclarant a participé à des organes dirigeants ;

- la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque participation ;

5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :

- la dénomination de la société ;

- le nombre de part détenues dans la société et, lorsqu'il est connu, le pourcentage du capital social détenu ;

- l'évaluation de la participation financière ;

- la rémunération ou la gratification perçue pendant l'année précédant l'élection ou la nomination ;

5° bis Pour les membres du Parlement et les représentants français au Parlement européen, les participations qui confèrent directement ou indirectement le contrôle d'une société dont l'activité consiste principalement dans la fourniture de prestations de conseil :

- la dénomination de la société contrôlée ;

- le nombre de parts détenues dans la société et le pourcentage du capital social détenu.

Pour les membres du Parlement, cette obligation s'applique également aux participations qui confèrent directement ou indirectement le contrôle d'un organisme ou d'une entreprise autre qu'une société dont l'activité consiste principalement dans la fourniture de prestations de conseil ;

6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

- les nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;

- l'identification de l'employeur ;

- la description de l'activité professionnelle exercée ;

7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

- le nom et l'objet social de la structure ou de la personne morale dans laquelle les fonctions sont exercées ;

- la description des activités et des responsabilités exercées ;

8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :

- la nature des fonctions et des mandats exercés ;

- la date de début et de fin de fonction ou de mandat ;

- les rémunérations, indemnités ou gratifications perçues annuellement pour chaque fonction ou mandat.

CONTENU DE LA DÉCLARATION D'INTÉRÊTS

1° L'identification du déclarant :

-le nom, le prénom et la date de naissance du déclarant ;

-l'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques du déclarant ;

-le mandat ou les fonctions au titre desquels le déclarant effectue la déclaration ainsi que la date d'élection ou de nomination dans ce mandat ou ces fonctions ;

-pour les dirigeants d'organismes publics, le nom de l'organisme dirigé ;

-pour les dirigeants d'entreprises publiques, le chiffre d'affaires de l'entreprise l'année précédant la nomination et, le cas échéant, le nom du groupe auquel appartient l'entreprise ;

-pour les dirigeants d'organismes publics de l'habitat, le nombre de logements gérés par l'organisme l'année précédant la nomination ;

2° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination ou au cours des cinq dernières années précédant la déclaration :

-l'identification de l'employeur ;

-la description de l'activité professionnelle exercée ;

-la période d'exercice de l'activité professionnelle ;

-la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque activité ;

3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination ou au cours des cinq années précédant la date de la déclaration :

-l'identification de l'employeur ;

-la description de l'activité professionnelle exercée ; -la période d'exercice de l'activité professionnelle ;

-la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque activité ;

4° La participation aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq années précédant la date de la déclaration :

-la dénomination de l'organisme ou la société ;

-la description de l'activité exercée au sein des organes dirigeants ;

-la période pendant laquelle le déclarant a participé à des organes dirigeants ;

-la rémunération ou la gratification perçue annuellement pour chaque participation ;

5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :

-la dénomination de la société ;

-le nombre de part détenues dans la société et, lorsqu'il est connu, le pourcentage du capital social détenu ;

-l'évaluation de la participation financière ;

-la rémunération ou la gratification perçue pendant l'année précédant l'élection ou la nomination ;

6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

-les nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin ;

-l'identification de l'employeur ;

-la description de l'activité professionnelle exercée ;

7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

-le nom et l'objet social de la structure ou de la personne morale dans laquelle les fonctions sont exercées ;

-la description des activités et des responsabilités exercées ;

8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :

-la nature des fonctions et des mandats exercés ;

-la date de début et de fin de fonction ou de mandat ;

-les rémunérations, indemnités ou gratifications perçues annuellement pour chaque fonction ou mandat.

DÉCLARATION D'INTÉRÊTS

En qualité de : ..................................

Nom : Prénom : ..................................

☐ Date de nomination ou d'entrée en fonctions :.../.../...

☐ Date de renouvellement ou de fin de fonctions :.../.../...

Indications générales

1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.

2. En vertu du I de l'article 4 et du I de l'article 11 de la même loi, la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.

3. La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies.

4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.

Renseignements personnels :

Année de naissance : ..................................

Profession : ..................................

Adresse à utiliser pour le courrier : ..................................

Coordonnées : ..................................

1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination :

DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE

2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :

DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

RÉMUNÉRATION OU GRATIFICATION PERÇUE

3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années :

IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR

ou de la structure sociale d'emploi

DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ

professionnelle

RÉMUNÉRATION OU

gratification perçue

4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années :

IDENTIFICATION DE L'ORGANISME public ou privé ou de la société

DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ

RÉMUNÉRATION OU

gratification perçue

5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :

IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ

ÉVALUATION DE

la participation financière

RÉMUNÉRATION OU

gratification perçue

6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

IDENTIFICATION DU CONJOINT, DU PARTENAIRE

lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin

DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE

7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

ou de la personne morale

DESCRIPTION DES ACTIVITÉS

et responsabilités exercées

8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :

IDENTIFICATION DES FONCTIONS

et mandats électifs

DATE DE DÉBUT ET DE FIN

de fonctions et mandats électifs

RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS

ou gratifications perçues

9° Observations :

Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.

Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.

Je soussigné : ........................................................

certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.

Fait le..............................................................

Signature