CONTENU DE LA DÉCLARATION INITIALE DE SITUATION PATRIMONIALE

1° L'identification du déclarant :

-le nom, le prénom et la date de naissance du déclarant ;

-pour les personnes mariées, le régime matrimonial ;

-l'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques du déclarant ;

-le mandat ou les fonctions au titre desquels le déclarant effectue la déclaration ainsi que la date d'élection ou de nomination dans ce mandat ou ces fonctions ;

2° Les immeubles bâtis et non bâtis :

-l'adresse, la nature et la superficie du bien ;

-le mode d'acquisition du bien ;

-la nature juridique du bien, à savoir s'il s'agit d'un bien propre, d'un bien commun ou d'un bien indivis ;

-la quote-part du bien détenue par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté ;

-le droit réel exercé sur le bien par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté, à savoir la pleine propriété, l'usufruit ou la nue-propriété ;

-la date d'acquisition du bien ;

-le prix d'acquisition du bien et le montant des travaux effectués depuis cette acquisition ;

-la valeur vénale, à la date du fait générateur de la déclaration, de la quote-part du bien détenue par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté ;

3° Les parts de sociétés civiles immobilières :

-la dénomination de la société ;

-l'actif de la société à la date du fait générateur de la déclaration et, pour chaque bien immobilier détenu, les informations mentionnées au 2° ;

-le passif de la société à la date du fait générateur de la déclaration ;

-le pourcentage du capital de la société détenu par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté ;

-le droit réel exercé sur les parts de la société par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté, à savoir la pleine propriété, l'usufruit ou la nue-propriété ;

-la valeur vénale totale, à la date du fait générateur de la déclaration, des parts détenues par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté ;

4° Les autres valeurs mobilières non cotées en Bourse :

-la dénomination de la société ;

-le pourcentage du capital de la société détenu par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté ;

-le droit réel exercé sur les parts de la société par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté, à savoir la pleine propriété, l'usufruit ou la nue-propriété ;

-la valeur vénale totale, à la date du fait générateur de la déclaration, des parts détenues par le déclarant ou, le cas échéant, par la communauté ;

5° Les instruments financiers :

-le nom du titulaire du compte sur lequel les instruments sont détenus ;

-l'établissement teneur du compte ;

-la nature et le numéro du compte ;

-le solde du compte à la date du fait générateur de la déclaration ;

6° Les assurances vie :

-le nom du souscripteur du contrat d'assurance-vie ;

-l'établissement teneur du contrat ;

-la référence du contrat ;

-la date de souscription du contrat ;

-la valeur de rachat du contrat à la date du fait générateur de la déclaration ;

7° Les comptes bancaires courants et les produits d'épargne :

-le nom du titulaire du compte ;

-l'établissement teneur du compte ;

-la nature et le numéro de compte ;

-le solde du compte à la date du fait générateur de la déclaration ;

8° Les biens mobiliers divers, lorsque leur valeur unitaire est égale ou supérieure à 10 000 € :

-la description du bien ;

-la valeur du bien à la date du fait générateur de la déclaration ;

-la méthode employée par le déclarant pour apprécier la valeur du bien ;

9° Les véhicules à moteur :

-le type de véhicule ;

-la marque du véhicule ;

-l'année d'achat ;

-la valeur d'acquisition ;

-la valeur à la date du fait générateur de la déclaration ;

10° Les fonds de commerce, les clientèles, les charges et les offices :

-la nature du bien ;

-l'actif à la date du fait générateur de la déclaration ;

-le passif à la date du fait générateur de la déclaration ;

-le résultat fiscal de l'année précédant le fait générateur de la déclaration ;

-le cas échéant, la valeur du fonds de commerce à la date du fait générateur de la déclaration ;

11° Les autres biens, dont les comptes courants de société ou les stock-options, d'une valeur unitaire supérieure ou égale à 10 000 € :

-la nature du bien ;

-pour les comptes courants de société ou les stock-options, la dénomination de la société ;

-la valeur vénale à la date du fait générateur de la déclaration ;

12° Le montant des espèces détenues, à la date du fait générateur de la déclaration, lorsqu'il est supérieur à 10 000 € ;

13° Les biens mobiliers, immobiliers et les comptes détenus à l'étranger :

-la nature du bien et sa localisation ;

-la valeur vénale du bien à la date du fait générateur de la déclaration ;

14° Les éléments du passif, y compris les dettes de nature fiscale :

-l'identification et l'adresse du créancier ;

-la nature, la date et l'objet de la dette ;

-le montant total et la durée de l'emprunt ;

-la somme restant à rembourser à la date du fait générateur de la déclaration ;

-le montant des mensualités.

DÉCLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE

En qualité de : ...................................

Nom : ................................... Prénom : ...................................

☐

Déclaration de début de mandat

☐

Date de nomination ou d'entrée en fonctions : .../.../...

☐

Déclaration de fin de mandat

☐

Date de renouvellement ou de fin de fonctions : .../.../...

Indications générales

1. L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'impôt de solidarité sur la fortune. Pour ce motif, la production d'une déclaration faite au titre de l'impôt de solidarité sur la fortune ne dispense pas de remplir la présente déclaration de patrimoine. Cette déclaration peut être accompagnée des pièces et justificatifs utiles. Les biens sont évalués à la date du fait générateur de la déclaration comme en matière de droits de mutation à titre gratuit.

2. En vertu du II de l'article LO 135-1 du code électoral et du II de l'article 4 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, la déclaration de situation patrimoniale doit faire apparaître s'il s'agit de biens propres, de biens indivis ou de biens de la communauté. S'il s'agit de biens indivis, le déclarant précise la part des droits indivis.

3. En vertu des mêmes dispositions, la Haute Autorité devant apprécier la variation de votre patrimoine, la déclaration doit comporter la présentation des événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, libéralités reçues ou faites, partages suite à divorce...) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.

4. La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies.

5. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.

Pour les dirigeants d'organismes publics :

Nom de la société :

Nom de la société mère ou du groupe :

Chiffre d'affaires (pour les SEM) :

Nombre de logements (pour les OPH et OPHLM) :

Renseignements personnels :

Année de naissance :

Profession :

Régime matrimonial :

Autres mandats ou fonctions :

Adresse à utiliser pour le courrier :

I. ― Immeubles bâtis et non bâtis

ADRESSE,

nature du bien (1),

superficie

ORIGINE

de propriété

(acquisition, succession,

donation...)

Nom du précédent

propriétaire

RÉGIME

juridique du bien (2)

DATE

d'acquisition

PRIX

d'acquisition et montant des travaux effectués depuis

VALEUR

vénale (3) (4)

à la date

de la déclaration

(1) Appartement ― maison individuelle ― local commercial ― terrain, terres agricoles et autres ― garage.

(2) Bien propre ― bien commun ― bien indivis ― propriété directe ― SCI.

(3) Ne donner la valeur vénale que des parts que vous détenez et non la valeur globale du bien.

(4) Ne pas appliquer d'abattement sur la résidence principale.

II. ― Valeurs mobilières

1. Valeurs non cotées en Bourse

DÉNOMINATION

et objet de l'entreprise

PRIX D'ACQUISITION

VALEUR ACTUELLE

POURCENTAGE

de participation

dans le capital social

.

Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser,

en cas de variation de la valeur des parts, ce qui relève des résultats de l'entreprise et ce qui relève

des versements que vous avez pu effectuer.

2. Valeurs cotées en Bourse et placements divers (5)

Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.

PORTEFEUILLE, NATURE DU PLACEMENT

VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION

.

Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève de l'évolution des cours boursiers et de la capitalisation des revenus de ces placements, d'une part, et celle qui relève des versements directs ou des prélèvements que vous avez effectués, d'une part.

(5) SICAV, fonds communs de placements, SCPI, PEA, etc.

III. - Assurances vie

Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat.

NATURE ET DATE DE SOUSCRIPTION DU CONTRAT

VALEUR DE RACHAT

.

Pour les déclarations de fin de mandat, de renouvellement ou de cessation d'une fonction, il y a lieu de préciser la variation de ces valeurs, en indiquant la part qui relève du taux minimum garanti du capital lors de la souscription de votre contrat d'assurance vie, d'une part, et celle qui relève des versements périodiques ou libres ou des retraits que vous avez effectués, d'autre part.

IV. - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres

Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.

NATURE DU COMPTE

VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION

V. - Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art,

bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros

Valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition

BIEN

VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION

VI. - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.

NATURE

MARQUE

ANNÉE

d'achat

VALEUR

d'acquisition

VALEUR ACTUELLE

VII. - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices

NATURE

ACTIF

ENDETTEMENT

RÉSULTAT FISCAL

VIII - Autres biens, dont les comptes courants de société

d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros

NATURE

VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION

IX. - Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger

NATURE

VALEUR À LA DATE DE LA DÉCLARATION

X. - Passif

ORGANISME PRÊTEUR

ou nom et adresse

du créancier

NATURE,

date et objet

de la dette

MONTANT TOTAL

et durée de l'emprunt

SOMME RESTANT

à rembourser

à la date de la déclaration

MONTANT

des mensualités

XI. - Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions au titre desquels la déclaration est déposée

ANNÉE : 20XX

DÉCLARANT

CONJOINT-COMMUNAUTÉ

Indemnités d'élu

Traitements, salaires

Pensions, retraites, rentes

Revenus professionnels (BNC, BIC)

Revenus de capitaux mobiliers

Revenus fonciers

Revenus exceptionnels

Somme des revenus perçus sur l'année

XII. - Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine

Les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.

NATURE ET DATE

des événements

ENTRÉE

dans votre patrimoine

(montant)

SORTIE

de votre patrimoine

(montant)

RÉEMPLOI

des sommes perçues

XIII. - Observations diverses

Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.

Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.

Je soussigné :

certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.

Fait le

Signature