Déclaration de l'exportateur

Je soussigné, exportateur des marchandises désignées au recto,
Déclare que ces marchandises remplissent les conditions requises pour l'obtention du certificat ci-annexé ;
Précise les circonstances qui ont permis à ces marchandises de remplir ces conditions :

Présente les pièces justificatives suivantes (1) :

M'engage à présenter, à la demande des autorités compétentes, toutes justifications supplémentaires que celles-ci jugeraient nécessaires en vue de la délivrance du certificat ci-annexé, ainsi qu'à accepter, le cas échéant, tout contrôle par lesdites autorités de ma comptabilité et des circonstances de la fabrication des marchandises susvisées ;
Demande la délivrance du certificat ci-annexé pour ces marchandises.

(Lieu et date)
(Signature)