Annexe 4
ANNEXE À LA FACTURE
valant attestation de service fait
En application de l'article 7.2, cette annexe signée par le patient est transmise par l'entreprise de taxi conventionnée afin d'attester de la réalité de la réalisation du transport du patient.
Numéro de facture :
|RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURÉ(E)
Numéro de sécurité sociale : _ __ __ __ ___ ___ __
Nom patronymique (nom de naissance) :
Nom d'usage (facultatif) :
Prénoms :
Si la personne transportée n'est pas l'assuré(e)
Nom patronymique :
Nom d'usage (facultatif) :
Prénoms :| |IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE (cachet)|
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| |DÉPART
Date
Heure
Lieu de prise en charge|ARRIVÉE
Date
Heure
Lieu d'arrivée en charge|NOMBRE
de patients
transportés|À COCHER
en cas de transport réalisé pour un patient à mobilité réduite|SUPPLÉMENTS
remboursables
Routes payantes|
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| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
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| 9 | | | | | |
|10 | | | | | |
| ATTESTATION DE L'ASSURÉ(E) |
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|L'assuré(e), ou la personne transportée, ou son représentant légal, atteste de la réalité et des conditions du (des) transports détaillé(s) ci-dessus.
Fait à , le Signature|
Fait à , le
Le directeur de la caisse d'assurance maladie,
Le représentant légal de l'entreprise,
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