Annexe 1
DÉCLARATION D'INFORMATIONS ET JUSTIFICATIFS

Conformément aux dispositions des articles 1 à 4, ouvrent droit à remboursement par l'assurance maladie, dans les conditions précisées par la présente convention les transports effectués par les véhicules et conducteurs figurant dans l'état récapitulatif suivant.
L'entreprise de taxi conventionnée fournit à la caisse d'assurance maladie les informations figurant dans le tableau suivant, accompagnées de leurs justificatifs, comme il est précisé à l'article 3.

|IMMATRICULATION
de chaque véhicule
de l'entreprise conventionnée|N° AUTORISATION
de stationnement|DATE
de création et /ou de délivrance de l'ADS|COMMUNE
de rattachement
de l'ADS|STATUT
de l'exploitant de l'ADS|NOM ET PRÉNOM
Date de naissance
de chaque
conducteur|NUMÉRO
et département
d'obtention
de la carte
professionnelle de
chaque conducteur| |--------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------|------------------------------------------------------|------------------------------------------------|---------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Je soussigné (nom et prénom du représentant légal de l'entreprise de taxi) atteste de la véracité des informations indiquées dans la présente annexe. Je m'engage à informer la caisse d'assurance maladie de tout changement affectant ces informations dans les conditions visées à l'article 4 de la convention locale.
Fait à , le
Le représentant légal de l'entreprise,